Tratamiento de EPOC con ejercicio físico

 

• Introducción
• ¿Qué aporta la actividad física regular?
• a) Aumento de la calidad de vida
• b) Estudios que han revelado una reducción de exacerbaciones de EPOC y de la tasa de mortalidad
• c) Atenuación de la progresión de la EPOC: estudio prospectivo de Antó y García Aymerich
• Hipótesis plausibles
• ¿Pueden los pacientes afectos de EPOC cumplir con las recomendaciones internacionales de actividad física?
• Conclusiones
• Bibliografía

Introducción

A la luz de los conocimientos científicos actuales, la práctica regular de actividad física contribuye a mejorar los parámetros clínicos, funcionales y la esperanza de vida en buena salud de una enfermedad tan letal como prevenible y tratable: la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Dado que en un artículo de este blog explicamos la naturaleza de esta enfermedad,  describimos las escalas de valoración funcionales y clínicas que permiten tanto identificar su severidad cuanto precisar el riesgo de exacerbaciones, en tanto que en otra entrada valoramos los estudios que aprecian un posible efecto de prevención primaria por parte del ejercicio físico, en este contenido analizaremos los estudios que han revelado cómo la actividad física es una de las medidas con mejores relaciones coste-efectividad y coste-beneficio en el manejo de los pacientes afectos de EPOC.

En principio, es preciso destacar que, por ahora, la única medida demostrada que logra frenar el deterioro acelerado de la función respiratoria y el subsiguiente daño broncopulmonar es el cese del hábito tabáquico. Por ello, debemos esforzarnos en aumentar la proporción de diagnósticos precoces, que en nuestro país es muy bajo, pues el 80% de los pacientes con EPOC no están diagnosticados, mediante la realización de espirometrías en pacientes de riesgo, esto es, fumadores de más de 40 años. Posteriormente, debemos ayudarlos a dejar de fumar, empleando para ello todas las estrategias efectivas y seguras a nuestro alcance, incluyendo medicación.

Tratamiento de EPOC con ejercicio físico: ¿Qué aporta la actividad física regular?

Pues según trabajos científicos publicados durante los últimos tres lustros, la práctica regular de actividad física se asocia con los siguientes beneficios: una cierta ralentización de la pérdida de función respiratoria, una reducción de la sintomatología, un aumento de la calidad de vida, una disminución de las exacerbaciones e ingresos hospitalarios, y finalmente con un descenso de las tasas de mortalidad total y específica.

En las siguientes líneas vamos a intentar resumir los principales hechos al respecto.

Aumento de la calidad de vida

De los diversos trabajos que han revelado una asociación entre la práctica de actividad física y un aumento de la calidad de vida de los pacientes con EPOC considero meritorio el liderado por el doctor Cristobal Esteban, publicado, en el año 2010, en la revista de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), por tratarse del primer estudio observacional prospectivo de relevante rigor que evaluó esta relación.¹

En su investigación revelaron, tras seguir a 391 pacientes con esta enfermedad, durante 5 años, que los que mantenían o incrementaban su nivel de actividad física se beneficiaban con un aumento de su calidad de vida, medida por varios cuestionarios específicos [St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), the Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)], en tanto que los que hacían escaso ejercicio físico o reducían su nivel experimentaban un deterioro significativo de su calidad de vida.

Este estudio, pues, fue el primero que reveló cómo la realización de actividad física durante el tiempo libre, sin participar en programas de rehabilitación, contribuía decisivamente a aumentar la calidad de vida de estos enfermos. Otro hallazgo del mismo fue que el nivel de actividad física capaz de conseguir tal logro era relativamente modesta: pasear dos o más horas por semana.

La práctica regular de actividad física aumenta la calidad de vida y reduce las crisis y tasa de muerte de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Reducción de exacerbaciones y de la tasa de mortalidad

Durante los últimos años se han publicado una serie de estudios científicos que han mostrado otro notable beneficio de la práctica regular de actividad física: la reducción de las exacerbaciones y de la mortalidad de los pacientes con EPOC. Veámoslos.

Empezaremos con un estudio observacional prospectivo, efectuado por García Aymerich y colegas, publicado en el 2006 en la revista de la Asociación Británica de Neumología (Thorax), que reveló, tras estudiar a 2386 enfermos de EPOC, durante un seguimiento medio de 12 años, una asociación entre la realización de diversos niveles de ejercicio físico aeróbico (bajo, moderado e intenso) y una reducción del 28% del riesgo de hospitalización por exacerbaciones severas de esta enfermedad, así como de una disminución del  24% riesgo de muerte por todas las causas[(HR) 0.76, 95% CI 0.65 – 0.90] y del 30% por causa respiratoria (HR 0.70, 95% CI 0.48-1.02), con respecto a los sedentarios o de muy bajo nivel de actividad física.²

Es preciso aclarar que el nivel de actividad física no fue objetivado, sino que fue referido por los pacientes, merced a las respuestas que dieron a una encuesta estandarizada, que midió la actividad física efectuada durante el trabajo y el tiempo libre, como sigue: bajo nivel cuando realizaban ejercicio físico ligero, como pasear o andar en bici, durante menos de 2 horas semanales; moderado nivel, cuando la citada actividad física ligera la efectuaban de 2 a 4 horas semanales; y alto nivel, en caso de ejercitarse ligeramente durante más de 4 horas semanales o cuando efectuaban actividad realmente vigorosa durante cualquier frecuencia temporal.

Posteriormente, en agosto del 2011, se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumología (Chest), un estudio observacional prospectivo que mostró cómo la actividad física es el mejor predictor de muerte por todas las causas en los 170 pacientes estables con EPOC (con un FEV1 medio del 56% del teórico), seguidos durante una media de 48 meses.

En este trabajo de autoría alemana, liderado por Benjamin Waschki y Helgo Magnussen, en el que valoraron objetivamente el nivel de actividad física (brazalete multisensorial), comprobaron que cuando se incrementaba el nivel de actividad física (0,14) se reducía el riesgo de muerte (HR: 0,46; IC 95%: 0,33-0,64).³

Más tarde, en febrero del 2014, se publicó en una revista especializada (Respirology), otro estudio longitudinal efectuado por Cristobal Esteban y colegas, del Servicio de Neumología del Hospital de Galdácano (Vizcaya), con resultados concordantes a los mencionados previamente, pues los pacientes de su muestra (391 con un FEV1 medio del 52%) que, durante los 5 años de seguimiento,  se mantuvieron inactivos o redujeron su nivel de actividad física era más probable que ingresaran por exacerbaciones de su EPOC, en tanto que los que incrementaban su nivel de actividad física o se mantenían con grados moderados o altos de actividad física no muy costosa, como pasear 3 a 6 km diariamente, al menos tres días por semana, tendían a beneficiarse con una reducción del riesgo de hospitalización.⁴

En julio del 2014 se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología ( European Respiratory Journal) un estudio longitudinal con una gran muestra poblacional (Copenhagen City Heart Study), constituida por 1270 pacientes con EPOC (FEV1 67% ± 18%) y 8734 sin EPOC (FEV1 91% ± 15%), cuyos resultados fueron muy ilustrativos:  una reducción del nivel de actividad física (referida por los propios pacientes en cuestionarios específicos) se asociaba con un aumento de la mortalidad total tanto en los pacientes con esta enfermedad broncopulmonar como sin ella, en tanto que el aumento del nivel de actividad física en los sujetos que no padecían EPOC se asociaba con una reducción de la mortalidad.

Sin embargo,  tal aumento en pacientes EPOC inactivos o que habían descendido previamente su nivel de actividad física no se acompañó de una reducción de la mortalidad, al contrario de lo observado en otros trabajos.⁵

En consecuencia, los autores del estudio, liderado por Vaes y con participación de García Aymerich, consideraron fundamental que los pacientes que sufren una EPOC eleven cuanto antes su nivel de actividad física, a fin de no llegar a situaciones de franco deterioro físico y funcional respiratorio, donde ya no parece ser tan efectivo elevar su grado de ejercicio físico. Obviamente, dejar de fumar es siempre lo más prioritario y efectivo.

Un mes más tarde, en agosto del 2014, se publicó en Thorax una revisión sistemática de estudios observacionales (transversales y prospectivos) que reveló cómo el nivel de actividad física en la EPOC se asocia tanto con la mortalidad como con las exacerbaciones: a mayor nivel de la primera, menor riesgo de las segundas, y viceversa.⁶

En noviembre del 2015, se publicó en European Respiratory Journal, un gran estudio prospectivo en el que se valoró objetivamente el nivel de actividad física mediante un acelerómetro (en brazalete), con objeto de eliminar el sesgo atribuible a la memoria de los participantes (respuestas a cuestionarios específicos), esto es, a una medida subjetiva.

Los autores del estudio (García Aymerich, Antó y colegas), tras estudiar a 177 pacientes afectos de esta enfermedad (edad media de 71 años, FEV1 del 52% ± 16%), durante 2,5 años, comprobaron que cada aumento en 1000 pasos a baja intensidad (gasto bajo) se asoció con una reducción del 20% en el riesgo de hospitalización por exacerbaciones de EPOC, aunque no se redujo más al incrementar la cantidad o intensidad del esfuerzo físico. ⁷

No quiero concluir este apartado sin dejar de mencionar los resultados de un extraordinario estudio prospectivo, el BIOBANK británico, publicado en marzo del 2019, en una revista de gran prestigio (Medicine & Science in Sports & Exercise).⁸

Los responsables del estudio, tras estudiar a 318.185 personas (54% mujeres), de 40 a 69 años, durante 5 años, observaron que pasear a un ritmo rápido se asociaba con una reducción tanto de la tasa de muerte por todas las causas como de la tasa específica por enfermedades cardiovasculares y respiratorias versus caminar a un ritmo lento. En el caso de la EPOC el descenso de mortalidad observado fue realmente alto: 74% en los hombres; 72% en las mujeres.

¿La actividad física puede atenuar la progresión de la EPOC?

Para intentar responder a esta pregunta me voy a basar en otro excelente trabajo llevado a efecto por el grupo de Antó y García Aymerich, cuyos resultados fueron publicados en mayo del 2019 en Medicine & Science in Sports & Exercise. ⁹

Estos investigadores se propusieron investigar la asociación longitudinal entre la actividad física y los componentes que más reflejan la progresión de la enfermedad: deterioro de la función respiratoria, la capacidad de ejercicio, la fuerza muscular, el estado de salud y cambios en la composición corporal (índice de masa corporal, proporción de grasa, índice de masa libre de grasa).

Para ello estudiaron a 114 pacientes afectos de EPOC (94% varones; 78 años, de edad media; FEV1: 54%) de una muestra conocida (PAC-COPD), durante 2,6 años, con controles funcionales respiratorios al principio y al final (espirometría y capacidad de difusión), así como evaluación de la calidad de vida con el test de St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), capacidad de ejercicio (prueba de marcha de 6 minutos), fuerza de prensión manual, entre otros.

También se esmeraron en objetivar el nivel de actividad físico efectuado por los pacientes, mediante el empleo de un acelerómetro, al principio y durante el seguimiento, registrando, durante 7 días consecutivos, las horas de paseo (desde las 8:00 am hasta las 10: pm). Sólo se consideró válida tal medición, si durante, al menos tres días, caminaron el 70% o más del tiempo total a tal efecto.

Pues bien , tras aplicar el correspondiente aparato estadístico (modelos lineales multivariables generales, con control de variables de confusión…), revelaron que por cada 1000 pasos caminados la reducción anual de la función respiratoria fue significativamente menor, no sólo de los valores obtenidos en la espirometría (7 ml menos de FEV1; 9 ml menos de FVC), sino también los que evalúan el deterioro alveolar propio del enfisema, esto es, los observados en la capacidad de difusión ( 0,10 ml. min ^-1 mm Hg ^-1 , menos).

Además, también por cada 1000 pasos adicionales caminando se apreció una mejoría de la calidad de vida, pues durante los citados 2,6 años de seguimiento el deterioro de la misma fue 0,4 puntos menos (P= 0, 03). Sin embargo, no se apreció ninguna mejoría en los otros parámetros (fuerza muscular, que no se midió en el cuádriceps sino en el brazo, capacidad de ejercicio por el test de la marcha, composición corporal).

Los resultados obtenidos en este estudio son realmente importantes, pues, por primera vez, comprueban cómo un modesto y accesible nivel de actividad física (1000 pasos) es capaz de evitar el deterioro de la capacidad de difusión (DL _CO), un excelente marcador funcional de enfisema pulmonar y un gran predictor de mortalidad en la EPOC. ¹⁰

La citada DL_CO  es, pues, un gran marcador de progresión de la enfermedad, superior a la obstrucción bronquial, pues es un signo de desaturación del oxígeno arterial durante el ejercicio y se relaciona con el deterioro en la ejecución del ejercicio (exercise performance).

Por otra parte, esta investigación ha revelado que la significativa conservación de la función respiratoria (FEV1), por cada1000 pasos caminados, es comparable a la observada con el tratamiento medicamentoso, que, como mucho, logra enlentecer el deterioro del FEV1 en una cuantía que oscila de 2 a 16 ml anuales, con respecto al placebo.

Además, estos boyantes resultados se han obtenido en pacientes tratados farmacológicamente (el 69% estaban recibiendo varios inhaladores combinados: broncodilatadores anticolinérgicos o/ y estimulantes beta2 adrenérgicos y corticoides inhalados), independientemente de su estatus de fumador.

Estos resultados sugieren que diferentes niveles de actividad física podrían contribuir a explicar la heterogeneidad de la progresión de la EPOC, que oscila desde un franco deterioro hasta cierta estabilidad, como la también observada en esta investigación.

Tratamiento de EPOC con ejercicio físico: hipótesis plausibles           

De entre los posibles mecanismos de los que se vale el ejercicio físico para exhibir efectos tan boyantes en la EPOC, el antiinflamatorio y antioxidante es el que cobra más relevancia ^{11– 14}, pues merced al mismo quizá se pudiera neutralizar parte del devastador estrés oxidativo que sufren las vías aéreas y alveolos de estos pacientes.

Por otra parte, la actividad física aeróbica mejora el rendimiento energético del músculo estriado de los pacientes con EPOC ¹⁵, facilitando una mayor limpieza y reducción del ácido láctico producido durante el esfuerzo físico, lo que contribuiría a reducir los síntomas.¹⁶

Otros estudios revelaron, en su momento, que el ejercicio físico era capaz de reducir la disfunción muscular que usualmente acaba desarrollándose en muchos de estos pacientes.¹⁷

Actividad física aeróbica y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): Muchos pacientes con EPOC en estadios iniciales se benefician de una actividad física vigorosa (jogging), aunque simplemente pasear incrementa su calidad de vida, ralentizando la pérdida acelerada de función y reduciendo clínica y exacerbaciones.

¿Pueden los pacientes afectos de EPOC cumplir con las recomendaciones internacionales de actividad física?

En principio, sí. Aunque antes será bueno recordar sucintamente lo consensuado en las  recomendaciones, las establecidas por la OMS (2020): 150 a 300 minutos de actividad moderada, como pasear unos 30 minutos, unos cinco días por semana o, bien, 75 a 150 minutos de actividad vigorosa semanal.¹⁸

En octubre del 2013 se publicó un trabajo en European Respiratory Journal, liderado por David González –Donaire y colegas, que trató este aspecto.¹⁹

Estos investigadores describieron el patrón de actividad física, la frecuencia, duración e intensidad de las sesiones de ejercicio físico de pacientes con EPOC, a fin de evaluar cómo difieren estos patrones según la gravedad de la EPOC, al tiempo que exploraron si estos enfermos logran cumplir con las pautas generales de actividad física para adultos mayores (177 pacientes; 94% hombres; 71 ± 8 años y FEV1: 52 ± 16% teórico).

Para ello, registraron la citada actividad física mediante un acelerómetro, definiendo las sesiones de la misma como períodos de ≥10 minutos (intensidad de ≥1.5 MET) y, luego, clasificándolos en tres niveles de esfuerzo: ligero, moderado y vigoroso, según la intensidad media, que fue de 2.6 y de 3.4 MET, para el moderado y vigoroso respectivamente (50% y 65% del consumo máximo de oxígeno, también respectivamente).

Pues bien, el 61% de estos pacientes cumplieron con las recomendaciones internacionales de actividad física. Aunque la proporción que lo conseguía era mayor cuando se sumaba el tiempo de actividad física empleado en pequeñas sesiones (≥10 minutos) con respecto a periodos más largos (≥20 minutos), sobre todo, en los pacientes con EPOC severa y muy severa.

Concordante con ello, en un clásico estudio científico se comprobó cómo tras un programa de rehabilitación pulmonar de 6 meses, se incrementó el tiempo dedicado a caminar merced a la suma de periodos cortos paseando (<1 min).²⁰

Tratamiento de EPOC con ejercicio físico: conclusiones

Del análisis de los estudios científicos resumidos en este post podemos colegir que resulta crucial que los pacientes afectos de EPOC dejen de fumar cuanto antes, con objeto de evitar la progresión a estadios de mayor gravedad, y que practiquen regularmente actividad física, pues con poco conseguirán mucho: ralentización del deterioro progresivo de función, aumento de su calidad de vida, reducción de las exacerbaciones e ingresos hospitalarios, así como de la mortalidad total y específica.

                           

Dr. Félix Martín Santos

     

BIBLIOGRAFÍA:

 

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