Tratamiento de la depresión con dieta mediterránea

 

• Introducción
• Tratamiento de la depresión con dieta mediterránea: Estudio experimental efectuado en adultos (The SMILES trial) (2017)
• Tratamiento de la depresión con dieta mediterránea: Intervención dietética en adolescentes y jóvenes con depresión (2019)
• Comparación con el estudio SMILES
• Tratamiento depresión con dieta mediterránea: Estudio experimental HELFIMED (2019)
• Tratamiento de la depresión con dieta mediterránea: estudio experimental con jóvenes varones (abril 2022)
• Hipótesis plausibles

1. Protección endotelial
2. Efecto antiinflamatorio
3. Mejora de la microbiota intestinal
4. Prevención procesos metabólicos asociados a la depresión

• Conclusiones
• Bibliografía

 

Introducción

El tratamiento de la depresión mental con dieta mediterránea no es una quimera, pues diversos estudios experimentales están constatando un verdadero efecto terapéutico. Obviamente, complementario al tratamiento médico y psicoterapéutico.

En otro artículo de este blog analizamos el efecto preventivo de depresión mental por parte de una dieta saludable, como la Dieta Mediterránea.

De igual forma, en otros artículos de este blog hemos analizado el efecto antidepresivo del ejercicio físico y del consumo regular de café.

Ahora vamos a ver el papel de la dieta mediterránea en el tratamiento de la depresión mental. Para ello, vamos a analizar una serie de estudios experimentales, que han cosechado resultados fructíferos para los amantes de este modelo dietético.

Tratamiento de la depresión con dieta mediterránea: estudios experimentales

 Estudio experimental efectuado en adultos (The SMILES trial)

En enero del 2017 se publicó un notable estudio experimental (The SMILES trial), de autoría australiana (Universidad de Melbourne), que reveló cómo unos buenos hábitos dietéticos pueden mejorar ostensiblemente la salud mental de adultos (40 años de media) afectos de depresión mayor, moderada y severa. (1)

Se trata de un ensayo clínico controlado, ciego único, de 12 semanas de duración, donde los participantes fueron distribuidos por mecanismos de aleatorización en dos grupos, el de intervención (33 sujetos) y el de control (34 participantes).

Pero ¿qué requisitos debían reunir los voluntarios para participar en esta investigación?

Debían ser adultos afectos de depresión, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de  Trastornos Mentales, de la Sociedad Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR), de una gravedad media o alta. Esto es, con una puntuación de 18 o más puntos en la Escala de Calificación de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS). Y cuya dieta fuera muy poco saludable por su pobreza en vegetales, fruta, fibra dietética, proteínas magras y su abundancia en ultraprocesados, bebidas azucaradas, aperitivos salados y carnes procesadas.

Además, no debían sufrir trastorno bipolar, alteraciones de la personalidad, ni haber comenzado un nuevo tratamiento médico o psicoterapéutico en las dos semanas previas, entre otros criterios de exclusión.

Grupo de intervención

La intervención dietética consistió en 7 sesiones (cuatro primeras, semanales; tres restantes, bisemanales), con entrevistas motivacionales, de asesoramiento dietético personalizado, fijación de metas, de una hora de duración. Todo ello con objeto de aumentar la adherencia a la dieta recomendada (ModiMedDiet), similar a nuestra Dieta Mediterránea.

Se aconsejó consumir alimentos de los siguientes 12 grupos: cereales integrales, con granos enteros (5-8 porciones por día); vegetales (6 por día); fruta (3 por día), legumbres (3-4 por semana); alimentos lácteos bajos en grasa y sin endulzar (2–3 por día); nueces crudas y sin sal (1 por día); pescado (al menos 2 por semana); carnes rojas magras (3-4 por semana) , pollo (2-3 por semana); huevos (hasta 6 por semana); y  aceite de oliva (3 cucharadas al día).

Dado que el objetivo del estudio no fue perder peso corporal, se permitió que la ingesta fuera a placer (ad libitum).

Aunque sí se recomendó que no se consumieran alimentos «extras», poco saludables, como  dulces, cereales refinados, alimentos fritos, carnes procesadas y  bebidas azucaradas (no más de 3/semana).

El consumo de vino tinto o blanco (más de 2 bebidas estándar por día) y el resto de bebidas alcohólicas (por ejemplo, licores, cerveza) se consideraron alimentos «extras». Se aconsejó a las personas que, en caso de beber alcohol, seleccionaran preferentemente vino tinto y sólo con las comidas.

El reparto del aporte energético fue como sigue: proteínas, un 18% de la energía total; las grasas, un 40% ; carbohidratos 37% ; fibra, un 3%.

Destaquemos que las 33 personas asignadas al grupo de intervención recibieron un cesto alimentario, con los principales componentes de la dieta, así como recetas y planes de comidas.

Grupo control: apoyo social

Los participantes del grupo de control recibieron sesiones (también siete, de una hora de duración) consistentes en cierto apoyo social, pues hablaron de deporte, música y noticias. Además, se les proporcionó entradas de cine como compensación por su tiempo y participación en el estudio, además de una sesión de asesoramiento dietético al término del ensayo.

Resultados

A la conclusión del estudio, se observó que los asignados al grupo de intervención dietética experimentaron una significativa mejoría de su cuadro depresivo, ya que la puntuación media en la Escala de Calificación de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) fue sensiblemente menor que la del grupo control (gran tamaño del efecto, según la d de Cohen: -1.16, muy por encima del 0,2, de efecto pequeño y que incluso del 0,8, indicativo de alta magnitud), entendiendo que, en esta escala, a mayor puntuación, mayor grado de depresión.

Por otra parte, la remisión clínica, definida como una puntuación del MADRS inferior a 10 puntos, se observó en el 32,3% de los integrantes del grupo experimental. En tanto que sólo se apreció en el 8% de los que simplemente recibieron el apoyo social (grupo control).

También la citada intervención dietética redujo significativamente los síntomas de ansiedad, según la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), con respecto al grupo control.

Además, esta boyante respuesta fue independiente de cualquier cambio en el Índice de Masa Corporal, en el nivel de actividad física, consumo tabáquico y en la denominada autoeficacia.

“Estos resultados indican que la mejora dietética puede proporcionar una estrategia de tratamiento eficaz y accesible para el manejo de este trastorno mental altamente prevalente, cuyos beneficios podrían extenderse a la gestión de las comorbilidades comunes”, concluyeron los responsables de este solvente estudio experimental.

 Intervención dietética en adolescentes y jóvenes con depresión (2019)

Dos años más tarde, se publicó otro estudio experimental, también australiano (Universidad de Sydney), que constató la eficacia de la dieta mediterránea en el tratamiento de la depresión. Pero, en este caso, de edad inferior, jóvenes y adolescentes, de 17 a 35 años. (2)

En esencia, en esta investigación, una pequeña muestra de jóvenes adultos, estudiantes universitarios, con dieta poco saludable y depresión moderada, fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. El experimental (39 participantes) consistió en una breve intervención dietética de 3 semanas. En cambio, el grupo control (también 39 voluntarios) siguió su dieta habitual.

Los resultados también fueron muy fructíferos para los que siguieron una dieta a base de productos procedentes de las plantas, como fruta, vegetales, frutos secos, aceite de oliva virgen, así como pescado, huevos y lácteos, proteínas magras, entre otros, pues refirieron sufrir significativamente menos síntomas depresivos que los del grupo control, según las escalas utilizadas (d de Cohen: -0,65, según Centro de Escala de Depresión de Estudios Epidemiológicos; CESD-R; y 0,75 d Cohen, en la Escala de Ansiedad y Estrés de depresión– subescala de depresión 21; DASS-21-D).

En las siguientes líneas vamos a referir los criterios de inclusión y de exclusión, la naturaleza de la intervención dietética y los resultados.

Criterios de inclusión

Se seleccionaron a adolescentes o adultos jóvenes (de 17 a 35 años), con síntomas moderados o altos de depresión (más de 7 puntos en la escala DASS-21-D). Y con una dieta deficiente, poco saludable (más de 57 puntos en el Screener de grasa dietética y azúcar), según la Guía Australiana para la Alimentación Saludable. (3)

En caso de estar recibiendo tratamiento antidepresivo (médico o psicoterapéutico) debían mantenerlo, al menos, hasta las dos semanas previas al ensayo.

Criterios de exclusión

Los participantes no podían ser elegibles en los siguientes supuestos: mujeres embarazadas, sufrir otra enfermedad mental diferente a la depresión o ansiedad, consumo reciente de drogas ilícitas, antecedentes de trastornos alimentarios, o sufrir otra enfermedad en la semana previa.

Si nos fijamos bien, los criterios de inclusión y exclusión de este ensayo clínico son muy similares a los establecidos en el anteriormente descrito para adultos, el SMILE.

 Intervención

Los asignados aleatoriamente al grupo de intervención recibieron de un dietista cualificado una información sobre la dieta a seguir, a través de un vídeo de 13 minutos. También se les proporcionó un folleto que respondía a las preguntas más frecuentes sobre el tema. Además, fueron objeto de breves llamadas telefónicas, de 5 minutos, los días 7 y 14 del estudio, a fin de resolver las dudas que pudieran surgirles.

Se les regaló una cesta de alimentos: aceite de oliva, mantequilla de nueces natural, frutos secos y semillas (nueces, almendras, semillas de girasol) y especias (canela y cúrcuma). Con ello, se pretendió aumentar el grado de adherencia a la intervención dietética propuesta.

También les dieron 60$ para cubrir una parte de los gastos en alimentos, observables en las facturas correspondientes. Así, intentaron paliar el escaso asesoramiento recibido (el citado vídeo y dos llamadas telefónicas), sin entrevistas personales como en el estudio anterior.

Pero ¿qué información se les ofreció realmente?

Se instruyó a los participantes para que aumentaran la ingesta de los siguientes grupos de alimentos: verduras (5 porciones al día), frutas (2-3 por día), cereales integrales (3 por día), proteínas (carne magra, aves de corral, huevos, tofu, legumbres; 3 por día), lácteos sin endulzar (3 por día), pescado (3 por semana), frutos secos y semillas (3 cucharadas al día), aceite de oliva (2 cucharadas al día), especias (cúrcuma y canela; 1 cucharadita la mayoría de los días). Por el contrario, se les instruyó que disminuyeran los carbohidratos refinados, el azúcar, las carnes grasas o procesadas y los refrescos.

Grupo control

Los 39 participantes del grupo control siguieron con su dieta habitual y no recibieron información dietética alguna, regalos ni bonificaciones económicas. Simplemente se les pidió que regresaran a las tres semanas del estudio.

Resultados

Los integrantes del grupo experimental tuvieron una puntuación media más baja de síntomas depresivos, con respecto a los integrantes del grupo control (p = 0.007, d Cohen = 0.65).

La escala utilizada fue la CESD-R, que mide fiable y válidamente los síntomas definidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (DSM-V).

También en la escala CESD-R, a mayor puntuación, depresión más severa (de 0 a 60 puntos). Para ello, emplearon un cuestionario de 20 preguntas, valoradas de 0 (no en absoluto o menos de un día) a 3 puntos (casi todos los días durante 2 semanas).

La otra escala (DASS-21) utilizada para valorar el estado anímico de los participantes (resultado secundario) también constató el efecto antidepresivo de la dieta mediterránea (p=0,0002, D Cohen=0,75).

Por otra parte, estos buenos resultados fueron independientes de otras variables de confusión, como el Índice de Masa Corporal y el nivel de actividad física.

Además, en una llamada telefónica, realizada a los tres meses de la conclusión del ensayo, se comprobó que la reducción de la sintomatología depresiva se mantuvo (DASS-21-D).

Por otra parte, el asesoramiento dietético recibido por los integrantes del grupo experimental facilitó un alto grado de adherencia a la dieta aconsejada. Al menos, así lo atestiguaron ellos mismos. Además de objetivar una buena ingesta de flavonoides y carotenoides, de fruta y vegetales, por espectrofotometría de la palma de las manos (luz y color amarillo, reflejados en la piel).

Otro detalle importante de este ensayo es que el efecto antidepresivo de la intervención pareció depender más de la reducción de los ultraprocesados que del aumento de la adherencia a los alimentos saludables, según apreciaron los investigadores del mismo.

Comparación con el estudio SMILES

El SMILES es el primer estudio experimental de calidad contrastada que ha revelado cómo una dieta saludable reduce la sintomatología de adultos con depresión mayor. En cambio, este último estudio ha comprobado lo mismo con adolescentes y jóvenes adultos (17 a 35 años).

Si el ensayo SMILES ha obtenido resultados aún más fructíferos (d Cohen de -1,16) que el de jóvenes (d Cohen: 0,65), es porque utilizó una escala más sensible: MADRS. Con ella se evalúa la depresión mediante una entrevista personal con un profesional entrenado.

Cuando se emplean escalas menos sensibles no se obtienen iguales resultados (nulos). Véase el POMS, escala de calificación psicológica utilizada para evaluar sentimientos transitorios de tensión, depresión, ira, fatiga, vigor y confusión.

También es preciso destacar que ambos ensayos han comprobado que la intervención dietética reduce significativamente la ansiedad de los participantes, con respecto al grupo control. según las escalas utilizadas (. Muy pocos estudios se han diseñado para valorar el impacto de una intervención dietética en cuadros de ansiedad.

Recordemos que la ansiedad se ha valorado con la escala DASS-21, para adolescentes y jóvenes, y con la HADS, para adultos.

En cuanto al grupo control, parece que en el ensayo SMILES se mimó más a los participantes (apoyo social durante 7 sesiones de una hora) que en el efectuado por miembros de la Universidad de Sydney, en donde no se les dedicó nada de tiempo. ¡Ojo! que esto no es un aspecto baladí, dado que puede aumentar el riesgo de sobreestimar resultados en el grupo experimental.

Tratamiento depresión con dieta mediterránea: Estudio experimental HELFIMED (2019)

Otro interesante estudio experimental sobre el tratamiento de depresión con dieta mediterránea, también de autoría australiana (Universidad del Sur de Australia), volvió a constatar la eficacia de esta dieta. (4)

Método

Los investigadores reclutaron a 152 adultos elegibles de 18 a 65 años para ser aleatorizados en dos grupos, el de intervención y el control. Los del primero, el experimental, recibieron canastas de alimentos quincenales y talleres de cocina sobre dieta mediterránea, durante 3 meses. Además de suplementos de aceite de pescado, durante 6 meses. Los asignados aleatoriamente al grupo control asistieron a grupos sociales quincenales, para fomentar la sociabilidad, durante 3 meses.

Los alimentos proporcionados incluyeron aceite de oliva virgen extra (5ooml), fruta, verdura, frutos secos (almendras, nueces y avellanas), legumbres y atún en conserva.

La evaluación del estado mental se efectuó con la escala de depresión, ansiedad y estrés (DASS-21), para el resultado primario. En tanto que para la valoración del resultado secundario se utilizó la escala de afecto negativo y positivo (PANAS).

También se evaluó la calidad de vida mediante la encuesta correspondiente (AQoL).

Resultados

A los 3 meses, se comprobó que los miembros del grupo experimental tuvieron menos depresión (t=-2,24, P=0,03) e incrementaron su calidad de vida. Y tal mejoría se mantuvo a los 6 meses.

Obviamente, los del grupo experimental se adhirieron bien a la dieta mediterránea. Así, consumieron más vegetales, fruta, nueces, legumbres, cereales integrales y menos ultraprocesados y carnes rojas, con respecto al grupo control.

También se constató que la reducción de la depresión se correlacionó con una mayor puntuación en la escala de adherencia a la dieta mediterránea (14 items). Así como con una mayor diversidad de vegetales, frutos secos y legumbres.

Tratamiento de la depresión con dieta mediterránea: estudio experimental (AMMEND) con jóvenes varones (abril 2022)

Abril del 2022 alumbró un estudio experimental australiano que reveló la eficacia de la dieta mediterránea en el tratamiento de la depresión mental de varones jóvenes (18-25 años). El estudio volvió a ser de autoría australiana: Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad de Tecnología de Sydney, Nueva Gales del Sur, Australia. (5)

Se trata de un ensayo controlado aleatorizado (12 semanas), para evaluar el efecto de una intervención de DM en el tratamiento de la depresión moderada a grave en hombres jóvenes.

El grupo control sólo recibió la denominada terapia de amistas, que intenta aprovechar el efecto antidepresivo de la sociabilidad.

Las evaluaciones se realizaron al inicio, en la semana 6 y en la semana 12. La adherencia a la dieta mediterránea se midió con la Puntuación de adherencia a la dieta mediterránea (MEDAS). La medida de resultado primaria fue la Escala de Inventario de Depresión de Beck, versión II (BDI-II) y el resultado secundario fue la calidad de vida.

Apuntemos que fueron 72 participantes los que concluyeron el estudio.

Resultados

Los resultados fueron realmente fructíferos para los amantes de la dieta mediterránea. Así, en la semana 12, la puntuación media del BDI-II fue significativamente mayor en el grupo MD en comparación con el grupo de amistad (diferencia media: 14,4; IC del 95 %: 11,41, 17,39; P  < 0,001). De igual forma, la puntuación en la escala de calidad de vida fue sensiblemente mayor en el grupo experimental.

Obviamente, la adherencia a la dieta mediterránea fue significativamente mayor en el grupo experimental (más puntuación MEDAS) que en el control.

“Nuestros resultados demuestran que, en comparación con entablar amistad, una intervención de MD conduce a aumentos significativos en MEDAS, disminuciones en la puntuación BDI-II y aumentos en las puntuaciones de calidad de vida. Estos resultados resaltan el importante papel de la nutrición para el tratamiento de la depresión y los médícos deberían informar al respecto a los pacientes afectos de depresión”. Así concluyeron los autores.

Tratamiento de la depresión mental con dieta mediterránea: hipótesis plausibles

Para conocer cómo nuestro modelo dietético podría reducir el riesgo de depresión, es crucial conocer las alteraciones observadas en los pacientes que la sufren, por si pudiera contrarrestarlas.

Pues bien, en los pacientes que sufren depresión mental se han apreciado una serie de alteraciones inflamatorias (aumento de biomarcadores inflamatorios en el plasma), metabólicas (resistencia insulina, desajuste de la homeostasis de la glucosa, elevaciones de homocisteína en sangre) y disfunción endotelial, que parecen operar causando daño cerebral por estrés oxidativo, entre otros mecanismos.

Protección endotelial

La disfunción endotelial es la alteración de las células de los vasos cerebrales en íntimo contacto con la sangre, muy frecuente en los pacientes que sufren depresión.  Pero, ¿qué relación podrá tener aquélla con ésta? Pues dado que las células endoteliales son capaces de sintetizar y segregar el denominado factor neurotrófico derivado del cerebro (FNDC), (6) un péptido imprescindible para el desarrollo de los axones, la supervivencia neuronal y la plascticidad cerebral, (7) es fácil colegir que si se produjera un disturbio del endotelio se reducirían los efectivos del citado FNDC, lo que conduciría a una alteración neuronal progresiva. (8)

Pues bien, un descenso de este factor neuroprotector se ha visto en la depresión, al igual que se ha comprobado que aumenta por la acción de antidepresivos. (9)

En este momento ya podemos decir que son múltiples los estudios científicos que han revelado cómo la dieta mediterránea ejerce una relevante protección endotelial, dado que mejora sensiblemente la función de las células endoteliales, sobre todo por la acción del aceite de oliva virgen extra, rica en ácido oleico y en polifenoles antioxidantes (oleuropeina, hidroxitirosol, oleocantal, entre otros). (10–15). Quizá por esta vía podría contribuir a reducir el riesgo de depresión.

Efecto antiinflamatorio

La inflamación cerebral que opera en la depresión se refleja por el aumento de diversos marcadores inflamatorios (interleucinas 1 y 6, proteína C reactiva…) (16–20)

Tales marcadores inflamatorios pueden inhibir la expresión del FNDC, interferir con el metabolismo de ciertos neurotransmisores y alterar al RNA mensajero neurotransmisor.

Obviamente, como era de esperar, la Dieta Mediterránea reduce los niveles sanguíneos de estas citoquinas y mediadores inflamatorios. (21–25)

Prevención de los trastornos metabólicos asociados a la depresión

El aumento de resistencia a la insulina y la alteración de la regulación de la glucosa, asociadas a la depresión, también son contrarrestadas y evitadas por la Dieta Mediterránea. (26)

Además, los nutrientes aportados por la dieta mediterránea actúan sinérgicamente, incluso protegiendo el hipocampo, área cerebral especialmente vinculada con el estado de ánimo. (27,28)

Efectivamente, el consumo de fruta, vegetales, aceite de oliva virgen extra y frutos secos reducen factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes, dislipemias). (29–31)

Estos alimentos exhiben relevantes propiedades antioxidantes y antiinflamatorias por ser ricos en polifenoles. De esta suerte, contribuyen a frenar decisivamente el daño neuronal atribuible al estrés oxidativo, que parece imperar en la depresión mental. (32)

Mejora de la microbiota intestinal   

Los integrantes de la Dieta Mediterránea podrían reducir el riesgo de depresión por su capacidad de enriquecer la calidad y variedad de la microbiota intestinal. Hecho imprescindible para tener saneado el eje microbiota-intestino-cerebro, que en la depresión mental parece alterado. (33)

Así, cuando se empobrece la microbiota intestinal (disbiosis) se modula mal la respuesta al estrés, la función inmune, así como la neurotransmisión y neurogénesis. (34)

Por ejemplo, se sabe que el trasplante de microbiota intestinal de pacientes con depresión a ratones libres de microbiota resultó en comportamientos similares a la depresión en comparación con la colonización de microbiota saludable, procedente de personas sanas (controles sanos). (35)

Es preciso investigar más sobre la abundancia relativa de las bacterias que constituyen nuestra flora intestinal (microbiota), como Firmicutes , Actinobacteria y Bacterioidetes.

Conclusiones

En este contenido hemos visto que el tratamiento de la depresión con dieta mediterránea es muy posible y factible. Así, lo están constatando una serie de estudios experimentales de gran rigor científico, de autoría australiana.

De esta forma, una mayor adherencia a una dieta mediterránea podría contribuir tanto a prevenir la depresión mental, como apreciamos en otro artículo de este blog, cuanto a ser efectiva en el tratamiento de la misma. Obviamente, como estrategia complementaria al tratamiento establecido por profesionales de la salud mental (psiquiatras y psicólogos clínicos).

Además, el conjunto de alimentos que integran la dieta mediterránea exhiben efectos saludables a todos los niveles, merced a sus poderosos efectos antioxidantes y antiinflamatorios, que neutralizan los procesos de oxidación e inflamación, respectivamente, involucrados en los mecanismos patogénicos de las enfermedades crónicas, no comunicables, principales causas de enfermar y morir en el mundo.

 

Dr. Félix Martín Santos

 

Bibliografía:

1. A randomised controlled trial of dietary improvement for adults with major depression (the ‘SMILES’ trial). Felice N. Jacka… Hodge& Michael Berk . BMC Medicine volume 15, Article number: 23 (january 2017)

2. A brief diet intervention can reduce symptoms of depression in young adults – A randomised controlled trial. Heather M. Francis ,Richard J. Stevenson,Jaime R. Chambers, Dolly Gupta,Brooklyn Newey, Chai K. Lim. PLOS ONE, October 2019

3. Francis H, Stevenson R. Validity and testretest reliability of a short dietary questionnaire to assess intake of saturated fat and free sugars: a preliminary study. J Hum Nutr Diet. 2013;26(3):234–42. pmid:23190372

4. A Mediterranean-style dietary intervention supplemented with fish oil improves diet quality and mental health in people with depression: A randomized controlled trial (HELFIMED). Natalie Parletta … Anthony Villani. Nutritional Neuroscience. An International Journal on Nutrition, Diet and Nervous System. Volume 22, 2019 – Issue 7

5. The effect of a Mediterranean diet on the symptoms of depression in young males (the “AMMEND: A Mediterranean Diet in MEN with Depression” study): a randomized controlled trial Get access Arrow. Jessica Bayes, Janet Schloss, David Sibbritt. The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 116, Issue 2, August 2022, Pages 572–580

6. Guo  SKim  WJLok  JLee  S-RBesancon  ELuo  B-HStins  MFWang  XDedhar  SLo  EH Neuroprotection via matrix-trophic coupling between cerebral endothelial cells and neurons. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105 (21) 7582- 7587

7.      Belmaker  RHAgam  G Major depressive disorder.  N Engl J Med 2008;358 (1) 55- 68

8.      Karege  FVaudan  GSchwald  MPerroud  NLa Harpe  R Neurotrophin levels in postmortem brains of suicide victims and the effects of antemortem diagnosis and psychotropic drugs.  Brain Res Mol Brain Res 2005;136 (1-2) 29- 3

9.      Esposito  KMarfella  RCiotola  MDi Palo  CGiugliano  FGiugliano  GD’Armiento  MD’Andrea  FGiugliano  D Effect of a Mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial.  JAMA 2004;292 (12) 1440- 1446

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12.   Jordi Merino Richard Kones, Emilio Ros. Effects of Mediterrranean Diet on Endothelial function. Vascular Biology and Clinical Syndromes. 2018, Pages, 363-389.

13.   Courtney R Davis, Jonathan M Hodgson, Richard Woodman, Janet Bryan, Carlene Wilson, Karen J Murphy. A Mediterranean diet lowers blood pressure and improves endothelial function: results from the MedLey randomized intervention trial . The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 105, Issue 6, 1 June 2017, Pages 1305–1313

14.   Review Influence of Mediterranean Diet on Blood Pressure. Giovanni De Pergola 1 and Annunziata D’Alessandro. Nutrients november 2018

15.   Ford  DEErlinger  TP Depression and C-reactive protein in US adults: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey.  Arch Intern Med 2004;164 (9) 1010- 1014

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17.   Vaccarino  VJohnson  BDSheps  DSReis  SEKelsey  SFBittner  VRutledge  TShaw  LJSopko  GBairey Merz  CNNational Heart, Lung, and Blood Institute, Depression, inflammation, and incident cardiovascular disease in women with suspected coronary ischemia: the National Heart, Lung, and Blood Institute–sponsored WISE study.  J Am Coll Cardiol 2007;50 (21) 2044- 2050

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20.   Esposito  KMarfella  RCiotola  MDi Palo  CGiugliano  FGiugliano  GD’Armiento  MD’Andrea  FGiugliano  D Effect of a Mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial.  JAMA 2004;292 (12) 1440- 1446

21.   Estruch  RMartínez-González  MACorella  DSalas-Salvadó  JRuiz-Gutiérrez  VCovas  MIFiol  MGómez-Gracia  ELópez-Sabater  MCVinyoles  EArós  FConde  MLahoz  CLapetra  JSáez  GRos  EPREDIMED Study Investigators, Effects of a Mediterranean-style diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial.  Ann Intern Med 2006;145 (1) 1- 11

22.   Chrysohoou  CPanagiotakos  DBPitsavos  CDas  UNStefanadis  C Adherence to the Mediterranean diet attenuates inflammation and coagulation process in healthy adults: the ATTICA Study.  J Am Coll Cardiol 2004;44 (1) 152- 158

23.   Dai  JMiller  AHBremner  JDGoldberg  JJones  LShallenberger  LBuckham  RMurrah  NVVeledar  EWilson  PWVaccarino  V Adherence to the Mediterranean diet is inversely associated with circulating interleukin-6 among middle-aged men: a twin study.  Circulation 2008;117 (2) 169- 175

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30.   Adherence to a Mediterranean diet and risk of diabetes: a systematic review and meta-analysis. L Schwingshackl, B Missbach, J König… – Public health nutrition, 2015 – cambridge.org

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