Prevención y tratamiento de la hipertensión arterial con ejercicio físico

 

• Introducción
• ¿Cuándo decimos que una persona tiene hipertensión arterial?
• Objetivos de control
• Medición de la presión arterial
• ¿Cuánto de frecuente y grave es la hipertensión arterial?
• Prevención de hipertensión arterial por el ejercicio físico: Metaanálisis de estudios observacionales prospectivos
• Metaanálisis de estudios experimentales
• Prevención hipertensión arterial mediante el ejercicio físico: Efecto dosis-respuesta (2017)
• Efecto protector (complementario tratamiento médico) del ejercicio físico en pacientes hipertensos: Metaanálisis de estudios experimentales
• ¿Qué impacto tiene la actividad física en la mortalidad cardiovascular de pacientes hipertensos?
• Prevención y tratamiento de hipertensión arterial por el ejercicio físico: ¿Cómo influye el tipo de actividad física realizada?
• Comparación del efecto reductor de la presión arterial sistólica por parte del ejercicio físico con el de los medicamentos antihipertensivos
• Tratamiento de la hipertensión resistente (tres fármacos) con ejercicio físico (mayo 2022): metaanálisis español
• Reducción de mortalidad atribuible a la reducción de la presión arterial
• Hipótesis plausibles
• Conclusiones
• Bibliografía

 

Introducción

La prevención y tratamiento de la hipertensión arterial mediante la práctica regular de ejercicio físico no es una quimera, sino una estrategia efectiva y segura. Es más, la actividad física, tanto aeróbica como de fuerza, es un estilo de vida que contribuye a mejorar el tratamiento médico de la hipertensión arterial, auténtica prioridad de salud pública por su alta prevalencia, notable gravedad y excesivo coste. Son numerosos los estudios científicos que sustentan estas afirmaciones.

Conceptos básicos sobre hipertensión arterial

¿Cuándo decimos que una persona tiene hipertensión arterial?

Aunque la asociación entre la presión arterial y el riesgo cardiovascular es lineal, pues valores relativamente bajos de la primera (presión arterial sistólica > 115 mm Hg) aumentan el segundo, en la práctica clínica es preciso establecer unos valores de corte de presión arterial, a fin de simplificar el diagnóstico y el subsiguiente tratamiento, con una buena relación riesgo-beneficio.

Así, según la guía de manejo de hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) (2018), se considera que una persona tiene hipertensión arterial cuando su presión arterial sistólica es igual o superior a 140 mmHg o/y su presión arterial diastólica es igual o superior a 90 mmHg (1)

Esto es, mantiene la misma definición que en guías previas (2). Aun cuando en noviembre del 2017, la guía americana redujera sensiblemente tales cifras, pues consideró hipertensas a las personas con cifras > 130/80 mmHg (3).

Objetivos de control

En principio, es deseable intentar conseguir una presión arterial próxima a la óptima, o sea, entre 120 y 130 mm Hg de sistólica, siempre y cuando se tolere bien.

Sólo para las personas mayores y para las que sufren enfermedad renal crónica, se consideran óptimas cifras superiores, entre 130 y 140 mmHg. Para la presión arterial diastólica se considera un control óptimo el que consigue reducir, en todos los casos, las cifras por debajo de los 80 mm Hg, una vez instaurado el tratamiento farmacológico.

Medición de la presión arterial

Estas guías internacionales recomiendan que se mida repetidamente la presión arterial en la consulta e incluso a nivel ambulatorio, con objeto de aumentar la fiabilidad del diagnóstico.

El método preferido para medir la presión arterial en la consulta es empleando el esfigmomanómetro semiautomático auscultatorio u oscilómetro, adaptando el manguito de presión al perímetro de la parte superior de ambos brazos.

Es preciso saber que cuando se constata una diferencia constante y significativa de la presión arterial (superior a 15 mm Hg) entre ambos brazos nos está sugiriendo un aumento del riesgo de desarrollar procesos cardiovasculares (4).

Pero ¿con qué presión hemos de quedarnos en caso de haber una diferencia entre mediciones simultáneas en los dos brazos?  Pues registraremos la del brazo en el que los valores medidos sean más altos.

¿Cuánto de frecuente y grave es la hipertensión arterial?

En otros artículos de este blog, los referentes al efecto antihipertensivo del café y de la dieta mediterránea, analizamos la importancia de la hipertensión arterial.

Su gravedad se debe a que es un gran factor de riesgo de procesos cardiovasculares (coronariopatías e ictus, entre otros) y porque causa directamente procesos en ciertos órganos (retina, corazón, riñón y vasos sanguíneos). Además de comportar un extraordinario coste directo e indirecto.

Según datos del estudio Di@bet.es, la prevalencia de hipertensión arterial en España es muy alta, pues la sufren el 42,6% de la población adulta de edad ≥ 18 años, más los varones (49,9%) que las mujeres (37,1%). Además, el 37,4% de los hipertensos aún no lo saben.

También llamó la atención la gran prevalencia de hipertensión arterial entre los prediabéticos (67,9%) y diabéticos (79,4%), muchos con sobrepeso u obesidad.

Otro hallazgo de este estudio fue la baja proporción de hipertensos bien controlados: 30%. Por todo ello, consideran crucial desarrollar y promocionar campañas poblacionales de prevención, detección y tratamiento de la hipertensión arterial.

Prevención y tratamiento de la hipertensión con ejercicio físico: estudios científicos reveladores

Metaanálisis de estudios observacionales prospectivos

Es destacable el metaanálisis de estudios observacionales prospectivos llevado a cabo por Huai y colegas (2013), que incluyó a 136.846 personas, controlados durante 10 años. inicialmente sin hipertensión arterial.

Así, comprobaron cómo niveles moderados y altos de actividad física durante el tiempo libre, recreativa o lúdica, se asociaban con una significativa reducción del riesgo de desarrollar  hipertensión arterial: un 11% y un 19%, respectivamente, con respecto a niveles bajos, casi sedentarios, de actividad física. (5)

Sin embargo, no apreciaron resultados tan boyantes cuando la estudiada era la actividad física ocupacional, efectuada durante la jornada laboral, pues no observaron asociación estadísticamente significativa entre la misma y la hipertensión arterial.

Los autores ponen de relieve la importancia de su investigación por ser la primera que reveló una asociación entre la actividad física recreativa efectuada regularmente y una reducción de la incidencia de hipertensión arterial.

Prevención hipertensión con ejercicio físico: Metaanálisis de estudios experimentales  

Son diversos los metaanálisis y revisiones de estudios experimentales que han revelado cómo  un entrenamiento físico, aeróbico o/y de fuerza, por parte de personas previamente sedentarias, logra reducir significativamente sus cifras de presión arterial: de 2 a 5 mm Hg para la presión sistólica y de 1 a 4 mm Hg para la presión diastólica. (6–13)

Prevención hipertensión arterial mediante el ejercicio físico: Efecto dosis-respuesta (2017)

Liu y colegas (2017) revelaron una relación efecto dosis-respuesta: un 6% de reducción del riesgo de hipertensión arterial cuando consumían 10 equivalentes metabólicos (MET) hora/semana por practicar ejercicio físico (ligero, moderado y vigoroso).  (14)

Tal resultado lo obtuvieron tras seguir a 330.222 personas adultas con normotensión, durante un intervalo variable de tiempo (de 2 a 20 años).

Así, los que llegaban a alcanzar un rendimiento energético de 20 MET . hora/semana se beneficiaban con una reducción del riesgo de hipertensión arterial cifrado en un 12%. Porcentaje que llegaba a ser aún mayor en caso de que el gasto energético por su actividad física fuera de 60 MET . h. semana: un 33% (RR. 0,67; IC 95%: 0,58-0,78).

Recordemos que un MET (Unidad de medida de calor generado por el organismo de una persona en reposo) equivale a 50 kilocalorías por hora y metro cuadrado de superficie corporal).

Efecto protector (complementario tratamiento médico) del ejercicio físico en pacientes hipertensos: Metaanálisis de estudios experimentales

Numerosos metaanálisis de estudios experimentales han revelado que la práctica regular de ejercicio físico complementa eficazmente el tratamiento médico de la hipertensión.

Efectivamente, la mayoría de los estudios revelaron un descenso tanto de la presión arterial sistólica (13 estudios) como de la diastólica (14 trabajos), cuya magnitud osciló de 5 a 17 mm Hg, para la sistólica, y de 2 a 10 mm Hg, para la diastólica. (6,7, 9–11,15,12,13,16–22)

Especifiquemos que el grupo control de estos estudios experimentales estaba constituido por individuos sedentarios.

Tratamiento hipertensión con ejercicio: Relevancia de Veronique A. Cornelissen

La doctora Véronique A. Cornelissen, miembro de un centro de investigación cardiovascular e hipertensión del departamento de enfermedades cardiovasculares de la Facultad de Medicina de Leuven, Bélgica, ha liderado cuatro de los mencionados metaanálisis de estudios experimentales.

Así, el equipo de esta eminente investigadora ha contribuido a revelar que tanto la actividad física aeróbica como la de fuerza, incluso en una sola sesión, reduce sensiblemente las cifras de presión arterial. Además de disminuir otros factores de riesgo cardiovascular de pacientes diagnosticados de hipertensión arterial. ( 7-9,11,16)

Investigación destacable

Uno de los primeros trabajos de Cornelissen (2005), un metaanálisis de 72 estudios experimentales, con 3936 participantes, sirvió para constatar que la actividad física aeróbica se asociaba con una reducción de las cifras de presión arterial, de mayor magnitud en hipertensos que en normotensos.

Aunque lo más trascendente de esta investigación fue la revelación de los mecanismos implicados en tal descenso: reducción de la resistencia vascular periférica (7%), disminución de la concentración plasmática de noradrenalina (29%), descenso de la actividad de renina plasmática (20%).

Por si fuera poco, también apreciaron cómo el ejercicio físico reducía otros factores de riesgo cardiovascular, como el peso, perímetro abdominal (2,8 cm), porcentaje de grasa (1,4%), resistencia a la insulina, junto a un aumento del beneficioso HDL-colesterol. (16)

¿Qué impacto tiene la actividad física en la mortalidad cardiovascular de pacientes hipertensos?

Pues muy satisfactorio y saludable, dado que varios trabajos científicos han revelado una asociación inversa, con efecto dosis-respuesta, entre la actividad física y la mortalidad cardiovascular de pacientes hipertensos. O sea, a un mayor grado de la primera se aprecia un mayor descenso de la segunda, con respecto a sujetos inactivos.

Vamos a resumir los resultados de dos estudios observacionales prospectivos: uno, finlandés, efectuado por Hu G. y colegas; el otro, noruego, realizado por Vatten y colegas.

Estudio prospectivo finlandés

El trabajo finlandés (2007) reveló que la actividad física recreativa, moderada (> 4 horas semanales, unos 12 MET hora/semana) y vigorosa (> 3 horas semanales, unos 18 MET hora/semana) se asociaba con una reducción significativa de la mortalidad de hombres (16% y 27%, respectivamente) y de mujeres (22% y 24%, respectivamente). (23)

Estas conclusiones las obtuvieron tras seguir durante 20 años a 26.643 hipertensos de ambos sexos.

En este trabajo, a diferencia de en otros, también se consiguieron resultados favorables, muy similares, con la actividad física ocupacional.

 

 

Además, las mujeres hipertensas que iban al trabajo en bici o paseando se beneficiaban con una reducción significativa de la mortalidad de origen cardiovascular.

Estudio prospectivo noruego

El estudio prospectivo noruego (2006) reveló que la mortalidad cardiovascular de los pacientes hipertensos podría atenuarse en los que practicaban actividad física vigorosa con respecto a los inactivos.

Concretando, cuando la presión sistólica era de 140 a 159 mmHg, la reducción de la mortalidad fue del 30% en los hombres y del 24% en las mujeres. En tanto que cuando la presión sistólica superaba los 160 mm Hg, el ejercicio vigoroso lograba reducirla en un porcentaje del 19% en los hombres y de un 27% en las mujeres. (24)

Prevención y tratamiento de hipertensión arterial por el ejercicio físico: ¿Cómo influye el tipo de actividad física realizada?

Los diversos metaanálisis de estudios experimentales que han evaluado la respuesta de la presión arterial a diversos tipos de actividad física, aeróbica, de fuerza, dinámica e isométrica, y combinados, han permitido apreciar un efecto antihipertensivo en todos ellos. Veamos algunos de ellos.

Metaanálisis de Cornelissen (2013)

Es destacable el metaanálisis efectuado por Cornelissen y colegas (2013), que incluyó 93 estudios experimentales (≥4 semanas de duración): 105 de ejercicio aeróbico, 29 de fuerza dinámica, 14 combinados (aeróbicos y fuerza dinámica), y 5 de fuerza isométrica. (9)

Su revisión reveló que tanto los estudios que valoraron la actividad física aeróbica cuanto los que evaluaron la de fuerza, dinámica e isométrica, lograban reducir significativamente las cifras de ambas presiones arteriales, la diastólica y la sistólica.

Sin embargo, los ejercicios aeróbicos combinados con resistencia dinámica sólo reducían las cifras de presión arterial diastólica de las muestras de personas sanas, sin procesos cardiovasculares.

Otro hallazgo de este metaanálisis es que la mayor reducción de las cifras de presión arterial sistólica se conseguía con los ejercicios de fuerza isométrica (brazos y piernas).

Metaanálisis de Corso y colegas (2016)

Corso y colegas, efectuaron un metaanálisis sobre estudios que evaluaron el efecto antihipertensivo del ejercicio aeróbico combinado con el de fuerza dinámico efectuado por pacientes hipertensos. Así, tras evaluar a 4110 individuos (55,8 años de media) apreciaron una reducción significativa de las dos presiones arteriales, la sistólica y la diastólica. (10)

Cuando en los metaanálisis se estudiaron muestras de pacientes hipertensos, normotensos y con prehipertensión, se observó que los primeros eran los que experimentaban una mayor reducción de las cifras de presión arterial merced a la actividad física.

Metaanálisis de estudios experimentales de autoría china (enero 2022)

Zhu Zhu y colegas efectuaron un metaanálisis de estudios experimentales con objeto de evaluar el potencial antihipertensivo de diferentes modalidades de ejercicio físico en pacientes con hipertensión arterial. (25)

Para ello, analizaron los datos de 3058 hipertensos (37 a 70 años de edad), incluidos en los 46 estudios seleccionados.

Pues bien, caminar, yoga, deportes acuáticos y el fútbol reducían significativamente las cifras de presión arterial, sistólica y diástólica. No apreciaron lo mismo con el Tai Chi y el Qigong.

Bastaba con caminar regularmente a un ritmo vivo para reducir significativamente las presiones sistólica y diastólica: 5,4 mm Hg y 3,30 mmHg, respectivamente.

No obstante, la heterogeneidad del metaanálisis fue realmente alta.

Comparación del efecto reductor de la presión arterial sistólica por parte del ejercicio físico con el de los medicamentos antihipertensivos

Metaanálisis pionero

En julio del 2019 se publicó (British Journal of Sports Medicine) un metaanálisis en red con resultados fructíferos para los amantes del ejercicio físico.

Se trata de una investigación en la que, por primera vez, se valoró la efectividad antihipertensiva farmacológica con la exhibida por la actividad física. (26)

Hay que precisar que la presión arterial evaluada fue la sistólica, cuyo incremento es un gran marcador de enfermedades cardiovasculares, ictus y muerte. (27–29)

Los responsables del estudio (británicos y estadounidenses) evaluaron 391 estudios experimentales, 197 de los cuales correspondieron a intervenciones con ejercicio físico (10.461 participantes). En tanto que en 194 evaluaron ensayos con fármacos antihipertensivos (29. 281 voluntarios).

Obviamente, todas las intervenciones con medicamentos antihipertensivos se efectuaron con personas que sufrían hipertensión arterial. Sin embargo, sólo 53 estudios experimentales, cuya intervención consistió en valorar el efecto antihipertensivo de la actividad física, se realizaron con sujetos hipertensos (3.508 individuos).

Resultados

Apreciaron que los medicamentos (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina 2, beta-bloqueantes, diuréticos) reducían más las cifras de presión arterial sistólica que el ejercicio físico cuando la población analizada era la global del estudio.

En cambio, cuando la comparación se efectuaba exclusivamente con los pacientes hipertensos pudo apreciarse que todos los tipos de ejercicio físico analizados, aeróbicos, de resistencia dinámica, combinación de ambos y de fuerza isométrica, eran capaces de reducir las cifras de presión sistólica en la misma cuantía que los medicamentos: 8,96 mm Hg (IC 95%: -10,27 a -7,64).

Desglosando por tipo de ejercicio físico, se apreció que la combinación de ejercicios aeróbicos con los de fuerza dinámicos era la que lograba reducir más las cifras de presión arterial sistólica (una media de 13,51 mm Hg). Exactamente, los aeróbicos la reducían en 8,7 mm Hg y los de resistencia dinámica la descendían en 7,23 mm Hg.

 Estos autores, al igual que otros, también vieron una relación dosis-respuesta, o sea, a más ejercicio, mayor reducción de las cifras de presión arterial.

Comparación con otros estudios

Con respecto a la revisión de Cornelissen y Smart, que antes referimos, este metaanálisis en red ha evidenciado mayor descenso de la presión arterial sistólica con el ejercicio isométrico, probablemente por haber incluido más ensayos y, por ende, personas con este tipo de actividad física. Además, al igual que Corso y colegas, observaron cómo los ejercicios aeróbicos combinados con los de fuerza dinámica también reducían las cifras de presión arterial sistólica (los que más), lo que no se había observado en el estudio de cornelissen.

Antes de continuar es justo recordar la notable revisión sistemática sobre este tema (Physical Activity to Prevent and Treat Hypertension), efectuada por Pescatello y colegas (2019). (30)

Al final de la misma, aconsejaban que se efectuaran más estudios experimentales que valoraren el posible efecto antihipertensivo en la población afroamericana, con alta prevalencia de hipertensión arterial.

Tratamiento de la hipertensión arterial resistente con ejercicio físico: revisión y metaanálisis de estudios experimentales  

Una revisión y metaanálisis de estudios experimentales (mayo 2022) reveló cuán de eficaz es el ejercicio físico para controlar la hipertensión arterial resistente a tres fármacos. (31)

En esencia, demostraron que intervenciones de ejercicio físico (3 sesiones semanales, durante 8 a 12 semanas) lograban reducir significativamente la presión arterial de estos pacientes de alto riesgo cardiovascular. Idealmente, combinando ejercicios aeróbicos (jogging, natación y ciclismo) con ejercicios de fuerza (calistenia, mancuernas o pesas).

Pero ¿cuánto disminuyeron las cifras de presión arterial? Pues notablemente: 9,9 mmHg, de presión sistólica; 5 mm Hg, de presión diastólica; y 11,7 mm Hg de presión ambulatoria diurna. Obviamente, con significativos intervalos de confianza al 95%.

Además, también mostraron que una sola sesión de actividad física conseguía descender significativamente las cifras de presión arterial (durante las 24 horas posteriores)

No dejemos de mencionar que tal meritoria investigación fue realizada por investigadores de la Universidad de Ciencias del Deporte (Universidad Europea de Madrid) y del Hospital Universitario del 12 de octubre, dirigidos por Alejandro Lucía.

Tampoco soslayemos el número de estudios evaluados (metaanálisis de efectos aleatorios): 10 estudios experimentales, con 380 participantes, de 52 a 67 años (51% mujeres).

Prevención y tratamiento de la hipertensión con ejercicio físico: hipótesis plausibles

En principio, sepamos que la presión arterial es igual al producto resultante de multiplicar el gasto cardiaco (volumen sistólico por frecuencia cardiaca) por la resistencia vascular periférica (la que oponen los vasos sanguíneos al flujo de sangre por su luz).

Reducción de las resistencias periféricas

Parece que la práctica regular de actividad física desciende las cifras de presión arterial por contribuir a reducir la resistencia vascular periférica. Probablemente por disminuir la concentración plasmática de noradrenalina (neurotransmisor clave en el sistema nervioso simpático). Así como por atenuar la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, con la subsiguiente vasodilatación.  Estos hechos se constataron en un metaanálisis efectuado por Cornelissen y colegas. (16)

Precisamente, una parte importante de los medicamentos antihipertensivos logran su objetivo reduciendo la actividad vasoconstrictora e hipertensiva de la angiotensina II.  Unos, inhibiendo a la enzima convertidora de angiotensina (enalapril, captopril, ramipril…). Otros, bloqueando directamente los receptores en los que actúa la citada angiotensina II (losartán, candesartán, telmisartán, valsartán…).

La actividad física, al menos la aeróbica, consigue mitigar la actividad de este sistema mediante la reducción de la actividad de la renina plasmática (20%).

Mejora de la función endotelial y reducción rigidez arterial

Uno de los factores que más influyen en el aumento de la presión sistólica es la pérdida de elasticidad de las arterias (rigidez arterial), propia de la arteriosclerosis (aumenta resistencias periféricas). Pues bien, los diversos tipos de ejercicio físico (aeróbico, de fuerza dinámica e isométrica, combinado) consiguen reducir significativamente las cifras de presión sistólica posiblemente por mejorar la función del endotelio arterial. (32,33)

Por otra parte, el ejercicio físico también reduce otros factores de riesgo cardiovascular que aumentarían la citada arteriosclerosis. Véase, el perímetro abdominal (obesidad centrípeta), el peso y el porcentaje de grasa corporal, así como la resistencia a la insulina. Además de aumentar un factor protector, el HDL-colesterol.

El otro factor del producto, el volumen minuto o gasto cardíaco, no resulta modificado por el ejercicio físico regular porque la bradicardia que promueve, que tendería a reducirlo, es compensada por el aumento del volumen sistólico, que también logra.

 

     

 

Reducción de mortalidad atribuible a la reducción de la presión arterial

Desde hace más de tres lustros se sabe que basta con reducir en 2 mm Hg la presión arterial sistólica para conseguir una disminución del 6% en la mortalidad por ictus y del 4% en la mortalidad cardiovascular. Descensos que llegan hasta el 14% y 9%, respectivamente, cuando la reducción de la presión sistólica es de 5 mm Hg. (34)

Conclusiones

Numerosas revisiones y metaanálisis de estudios prospectivos experimentales están revelando que la práctica de actividad física, aeróbica y de fuerza, es efectiva tanto para prevenir como para tratar la hipertensión arterial.

Incluso los pacientes que sufren hipertensión resistente al tratamiento farmacológico parecen beneficiarse con el ejercicio físico: reducción cifras de presión arterial y mejor control.

Además, el ejercicio físico reduce la tasa de muerte total y la específica por las principales causas de enfermar y morir en el mundo.

Por ello, las actuales guías internacionales aconsejan efectuar actividad física aeróbica moderada (150 a 300 minutos semanales) o vigorosa (75 a 150 minutos semanales) y dos sesiones semanales de fuerza. (35)

En consecuencia, más vale que huyamos del sedentarismo y dediquemos tiempo a ejercitarnos, tanto con actividad aeróbica cuanto con ejercicio de fuerza dinámica e isométrica. De esta suerte, aumentaremos nuestra esperanza de vida en buena salud en su triple dimensión: física, mental y social.

                                                                                                                                  Dr. Félix Martín Santos

 

Bibliografía:

1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 2018. 39;3021-3104
2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34:2159-1219.
3. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71:e13-e115.
4. Clark CE,  Taylor  RS,  Shore  AC,  Ukoumunne  OC,  Campbell    Association  of  a  difference  in  systolic  blood  pressure  between  arms  with  vascular  disease  and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379:905–914.
5. Physical Activity and Risk of Hypertension. A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Pengcheng Huai,Huanmiao Xun, Kathleen Heather Reilly, Yiguan Wang, Wei Ma and Bo Xi. 1 Dec 2013. 2013;62:1021–1026
6. Carlson DJ, Dieberg G, Hess NC, Millar PJ, Smart NA. Isometric exercise training for blood pressure management: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2014;89(3):327–34.
7. Casonatto J, Goessler KF, Cornelissen VA, Cardoso JR, Polito MD. The blood pressure-lowering effect of a single bout of resistance exercise: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(16):1700–14.
8. Cornelissen VA, Fagard RH, Coeckelberghs E, Vanhees L. Impact of resistance training on blood pressure and other cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Hypertension. 2011;58(5):950–8.
9. Cornelissen VA, Smart NA. Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2013;2(1):e004473.
10. Corso LM, Macdonald HV, Johnson BT, et al. Is concurrent training efficacious antihypertensive therapy? A meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2016;48(12):2398–406.
11. Fagard RH, Cornelissen VA. Effect of exercise on blood pressure control in hypertensive patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(1):12–7.
12. MacDonald HV, Johnson BT, Huedo-Medina TB, et al. Dynamic resistance training as stand-alone antihypertensive lifestyle therapy: a meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2016;5(10).
13. Murtagh EM, Nichols L, Mohammed MA, Holder R, Nevill AM, Murphy MH. The effect of walking on risk factors for cardiovascular disease: an updated systematic review and meta-analysis of randomised control trials. Prev Med. 2015;72:34–43
14. Liu X, Zhang D, Liu Y, et al. Dose–response association between physical activity and incident hypertension: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Hypertension. 2017;69(5):813–20.
15. Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ, et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens. 2006; 24 (2): 215-33.
16. Effects of endurance training on blood pressure; blood Pressure_Regulating Mechanisms and cardiovascular risk factors. Hypertension 2005; 46: 667-675. Véronique A. Cornelissen and Robert H. Fagard F.
17. Murtagh EM, Nichols L, Mohammed MA, Holder R, Nevill AM, Murphy MH. The effect of walking on risk factors for cardiovascular disease: an updated systematic review and meta-analysis of randomised control trials. Prev Med. 2015;72:34–43.
18. Park SH, Han KS. Blood pressure response to meditation and yoga: a systematic review and meta-analysis. J Altern Complement Med. 2017;23(9):685–95.
19. Wang J, Feng B, Yang X, et al. Tai chi for essential hypertension. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:215254.
20. Wen H, Wang L. Reducing effect of aerobic exercise on blood pressure of essential hypertensive patients a meta-analysis. Medicine. 2017; 96(11(e6150)):1–6.
21. Xiong X, Wang P, Li S, Zhang Y, Li X. Effect of Baduanjin exercise for hypertension: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Maturitas. 2015; 80(4):370–8.
22.  Xiong X, Wang P, Li X, Zhang Y. Qigong for hypertension: a systematic review. Medicine (Baltimore). 2015;94(1):e352
23. Hu G, Jousilahti P, Antikainen R, Tuomilehto J. Occupational, commuting, and leisure-time physical activity in relation to cardiovascular mortality among Finnish subjects with hypertension. Am J Hypertens. 2007;20(12):1242–50
24. Vatten LJ, Nilsen TI, Holmen J. Combined effect of blood pressure and physical activity on cardiovascular mortality. J Hypertens. 2006;24(10):1939–46
25. Association between Exercise and Blood Pressure in Hypertensive Residents: A Meta-Analysis. Zhu Zhu, Wu Yan, Qiurun Yu, Peihao Wu, Francis Manyori Bigambo and Jiaying Chen. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Volume 2022 | Article ID 2453805.
26. How does exercise treatment compare with antihypertensive medications? A network meta-analysis of 391 randomised controlled trials assessing exercise and medication effects on systolic blood pressure. Huseyin Naci, Maximilian Salcher-Konrad, Sofia Dias, Manuel R Blum, Samali Anova Sahoo, David Nunan, John P A Ioannidis. British Journal of Sports Medicine. Jul 2019. Volume 53, issue 14, 859-869.
27. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med 1993;153:598–615. Stamler J , Stamler R , Neaton JD
28. Rutan GH , Kuller LH , Neaton JD , et al. Mortality associated with diastolic hypertension and isolated systolic hypertension among men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Circulation 1988;77:504–14
29. Sesso HD , Stampfer MJ , Rosner B , et al. Systolic and diastolic blood pressure, pulse pressure, and mean arterial pressure as predictors of cardiovascular disease risk in men. Hypertension2000;36:801–7.
30. Physical Activity to Prevent and Treat Hypertension. A Systematic Review. Medicine & Science in Sports & Exercise. June 2019- Volume 51-Issue 6- p 1314-1323. Pescatello et al.
31. Physical Exercise in Resistant Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Gonzalo Saco-Ledo, Pedro L. Valenzuela, Luis M. Ruilope and Alejandro Lucía. Front. Cardiovasc. Med., 19 May 2022. Sec. Cardiovascular Epidemiology and Prevention.
32. Daily aerobic exercise improves reactive hiperemia in patients with essential hypertension. Hypertension. 1999; 33: 591-597. Higashi Y, Sasaki S, Sasaki N, Ueda T, Yosjimiza A Kurisu S, Mashura H, Kajiyama G, Oshima T.
33. Regular aerobic exercise augments endothelium-dependent vascular relaxation in normotensive as well as hypertensive subjects: role of endotelium-derived nitric oxide. Circulation. 1999; 100: 1194-1202. Higashi, Sasaki S, Yoshimizu A, Sasak N, Matsuura H, Kajiyama G, Oshima T.
34. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Roccelia EJ; National High Blood Pressure Education Program Coordination Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detectio, Evaluation and Treatment of High Bood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206-1252.
35. Br J Sports Med. 2020 Dec;54(24):1451-1462. doi: 10.1136/bjsports-2020-102955. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Fiona C Bull…Juana F Willumsen.