Prevención secundaria de la EPOC

Espirómetros bien calibrados imprescindibles para diagnosticar la EPOC y el asma

Espirómetros de calidad, bien calibrados, permitirán diagnosticar la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), objetivando obstrucción bronquial no reversible en espirometría con prueba broncodilatadora.

 

 

 

Introducción

La prevención secundaria de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) mediante un diagnóstico precoz y un cese inmediato de la inhalación del humo de tabaco se antojan cruciales para frenar el deterioro de la función respiratoria y, por ende, evitar el aumento progresivo de la severidad de la obstrucción bronquial y la subsiguiente insuficiencia respiratoria crónica.

De esta suerte, el paciente no estaría limitado para la práctica de ejercicio físico regular, el cual debe potenciarse por sus múltiples efectos saludables, entre los cuales destaca un efecto protector de esta enfermedad respiratoria crónica. No olvidemos que la EPOC es una gran causa de muerte, cuando fracasan las medidas de prevención primaria y secundaria.

Importancia de la EPOC

Como antes apuntábamos, esta enfermedad es muy importante porque es muy frecuente, conlleva una alta mortalidad y un excesivo coste.

Según un avance del estudio EPI-SCAN II, efectuado por la Sociedad Española de Patología Respiratoria y Cirugía Torácica (SEPAR), la prevalencia de EPOC en la población española de más de 40 años es del 12,4%, mayor en hombres (16,9%) que en mujeres (9,5%), aumentando en ambos con la edad hasta ser, a los 80 años, del 33,6% en varones y del 23,2% en mujeres.1

Este extraordinario estudio epidemiológico, con una muestra de 10.200 personas procedentes de las 17 comunidades autónomas, es el mayor estudio sobre esta enfermedad efectuado en España. Sus resultados se incorporan a las nuevas estimaciones de la Organización Mundial de la salud (OMS) y del Global Burden Disease, como refirió, el 12 de junio del 2018, la doctora Inmaculada Alfageme, expresidenta de SEPAR y presidenta del comité científico de EPI-SCAN II (iniciado en febrero del 2017).

Este estudio también ha permitido constatar una cruda realidad: la mayor parte de las personas afectas de EPOC aún están sin diagnosticar, concretamente, el 81,7% (88,2% de las mujeres y 76% de los hombres).

En cuanto a gravedad respecta, la EPOC es la tercera causa de muerte en el mundo.

También en España es la cuarta causa de muerte, con 29.000 defunciones anuales.

En cuanto al coste económico de esta enfermedad, se ha comprobado que se eleva mucho en el curso de las exacerbaciones, pues el coste medio de las mismas es de 481€, aumentando a medida que se incrementa la severidad de las mismas.2

El citado coste depende del tratamiento farmacológico y de las consultas médicas, en caso de exacerbaciones moderadas, en tanto que en las graves se dispara por las hospitalizaciones subsiguientes.

Es obvio que reducir las exacerbaciones de estos pacientes no sólo reduce la mortalidad, sino también el coste, pues aumentan en 2,3 veces el consumo de recursos sanitarios y no sanitarios con respecto a los que no las padecen.

Un estudio efectuado en Extremadura, publicado en International Journal of COPD,3  ha mostrado que el coste anual de la EPOC es de 36,2 millones de euros. Efectivamente, tras estudiar a 386 extremeños con EPOC, con una edad media de 71,8 años, comprobaron que el coste anual por paciente fue de 3.077 €, de los que el 43,8 % (1645 €) corresponden a costes sanitarios directos, correspondiendo el 43,8% al gasto medicamentoso, en tanto que el 23,1% fue por ingresos hospitalarios.  Los costes no sanitarios (cuidados formales e informales) ascendieron a 1.440 € anuales (el 38,3% del total).

A pesar de ciertas limitaciones, este estudio representa una de las evaluaciones económicas más realistas y exhaustivas del impacto de la EPOC en nuestro entorno, pudiendo ser un referente para futuros estudios en otras comunidades autónomas o incluso para el conjunto de España.

Definición de EPOC

Según la actualización (2022) del protocolo de consenso más importante en el mundo, el GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease),4 la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un proceso neumológico prevenible y tratable, causado por la exposición continuada a partículas nocivas y gases, especialmente las emitidas por el humo de tabaco, que provocan una serie de alteraciones alveolares o/y de las vías aéreas, responsables de una persistente limitación de flujos respiratorios y de los síntomas respiratorios (tos, expectoración y disnea).

El curso de esta enfermedad suele ensombrecerse por la presencia de exacerbaciones, que incrementan agudamente el deterioro funcional y sintomático hasta llegar, en ocasiones, a requerir ingresos hospitalarios para restablecer la situación basal del paciente y evitar su muerte.

Por otra parte, la inflamación inherente a este proceso no parece circunscribirse a las vías aéreas y alveolos, pues se asocia a una importante comorbilidad, esto es, a un conjunto de variadas enfermedades: coronariopatías (angina, infarto agudo de miocardio…), depresión, ansiedad, síndrome metabólico, disfunción músculo esquelético y cáncer de pulmón, anemia, entre otras.

Pero ¿cómo se identifica y diagnostica?

El diagnóstico se basa en la realización de una espirometría, prueba funcional respiratoria que calcula los flujos, volúmenes y capacidades pulmonares del paciente, para luego compararlos con los correspondientes a personas de su misma edad, sexo y talla (media aritmética), tanto estáticamente cuanto después de inhalar un broncodilatador de acción inmediata (prueba broncodilatadora). 5

De esta forma, podremos objetivar valores de normalidad, cuando son iguales o superiores al 80% del teórico o valores indicativos de insuficiencia ventilatoria, bien obstructiva o bien restrictiva.

Lo que define a la EPOC, como su nombre indica, es la presencia de una insuficiencia ventilatoria obstructiva que, a diferencia del asma, no es reversible, ni tras tomar un broncodilatador ni tras un tratamiento médico que incluya una tanda corta de corticoides orales.

Además, si el paciente sigue fumando experimentará un descenso progresivo de la función hasta que sus pulmones no puedan suministrar suficiente cantidad de oxígeno a la sangre (insuficiencia respiratoria).

¿Cuándo decimos que una espirometría revela una insuficiencia ventilatoria obstructiva?

Pues cuando después de expulsar rápida y completamente todo el aire acumulado tras una inspiración máxima, observemos que el cociente entre el valor correspondiente al volumen de aire expulsado en el primer segundo de esta espiración forzada (VEMS o FEV1) y el correspondiente al volumen total de aire movilizado y espirado (capacidad vital forzada o FVC) sea inferior al 70% (FEV1 / FVC <70%).

A continuación, para valorar la severidad de la insuficiencia ventilatoria obstructiva deberemos comparar los valores del FEV1 del paciente con los teóricos, o sea con la media aritmética de una población de la misma edad, sexo y estatura, como puede observarse en la tabla siguiente.

Clasificación de la severidad de la limitación del flujo aéreo (basada en valores postbroncodilatación del FEV1)
 En pacientes con FEV1/FVC <70%:
GOLD 1                 LIGERO             FEV1 ≥ 80% valor teórico
GOLD 2                MODERADO     FEV1: 50% – 79%  teórico
GOLD 3                SEVERO             FEV1: 30% – 49% valor teórico
GOLD 4             MUY SEVERO      FEV1 < 30% del valor teórico

 

A medida que aumenta el grado de obstrucción bronquial, el pronóstico va empeorando, especialmente cuando el FEV1 es inferior al 30%, donde es muy común que el paciente sufra insuficiencia respiratoria crónica y requiera oxígeno domiciliario.

 

Espirometría prueba broncodilatadora diagnóstico EPOC obstrucción bronquial no reversible EPOC GOLD 3: Espirometría mostrando una obstrucción severa, pues los valores postbroncodilatación muestran un cociente FEV1/FVC deL 54% (<70%) y un FEV1 de 1030 ml (38% del teórico). Varón de 78 años, gran fumador (36 paquetes/año).

En las siguientes líneas voy a plasmar varias escalas consensuadas internacionalmente para evaluar los síntomas, la calidad de vida y el riesgo de exacerbaciones.

¿Cómo se valoran los síntomas en la EPOC?

En cuanto a los síntomas, el más invalidante es la dificultad respiratoria (disnea), que también puede cuantificarse mediante una escala, la mMRC (Modificada del British Medical Research Council),6 que oscila desde ausencia de disnea, excepto para realizar ejercicio intenso (grado 0), hasta una disnea tan severa que impida efectuar las actividades mínimas como lavarse o vestirse (grado 4), como podemos ver en la siguiente tabla.

Graduación de la disnea según la modificación del British Medical Research Council (mMRC)

Escala de disnea, según la modificación del British Medical Research Council

                                                         mMRC
Grado
0              Ausencia de disnea salvo al efectuar ejercicio intenso
1              Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2            Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad,  caminando en  el llano, debido a dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
3             Tener que parar para descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano
4              La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

 

Escala de calidad de vida en la EPOC: CAT (COPD ASSESSMENT TEST)

En un afán por evaluar más precisamente la calidad de vida de los pacientes que sufren esta enfermedad se ha ideado una escala cuya suma de puntuaciones oscila de 0 a 40 puntos, considerando que la EPOC deteriora escasamente la calidad de vida cuando la puntuación es inferior a 10 puntos (la mayoría de los días son buenos), en tanto que el deterioro es mediano o alto cuando la citada puntuación es igual o superior a 10 puntos. Podemos verla en la tabla siguiente. 7

Nunca toso              0  1  2  3  4  5   Siempre estoy tosiendo
No tengo flema (mucosidad) en el pecho              0  1  2  3  4  5 Tengo el pecho completamente lleno de flema
No siento opresión alguna en el pecho              0  1  2  3  4  5 Siento mucha opresión en el pecho
Cuando subo una pendiente o un tramo de escalera no me falta el aire             0  1  2  3  4  5 Cuando subo una pendiente o un tramo de escalera  me falta mucho el aire
No me siento limitado para realizar actividades domésticas             0  1  2  3  4  5 Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas
Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afección pulmonar que padezco             0  1  2  3  4  5 No me siento seguro al salir de casa debido a la afección pulmonar que padezco
Duermo sin problemas             0  1  2  3  4  5 Tengo problemas para dormir debido a la afección pulmonar que padezco
Tengo mucha energía             0  1  2  3  4  5 No tengo ninguna energía

 

Evaluación del paciente combinando el historial de exacerbaciones y la evaluación de los síntomas

En el protocolo de consenso del 2022 (GOLD 2022) se volvió a hacer hincapié en combinar el historial de exacerbaciones y la presencia y severidad de los síntomas, según las dos escalas mencionadas, para configurar cuatro casillas con las primeras cuatro letras del abecedario en mayúsculas: A, B, C, D.

Así, si la persona afecta de esta enfermedad no sufre ninguna exacerbación o como mucho una, pero sin ingreso hospitalario, durante un año, se encuadrará dentro de las casillas A o B, según tenga escasos síntomas y mínimo deterioro de su calidad de vida (mMRC 0-1 y CAT <10) o lo contrario (mMRC ≥2 y CAT >10), respectivamente.

En caso de sufrir dos o más exacerbaciones o una o más con ingreso hospitalario se le incluirá en las casillas C o D, dependiendo de si sufre escasa clínica y poco deterioro de su calidad de vida o mucho, respectivamente.

Una vez que hemos encasillado a los pacientes en una de las cuatro letras mencionadas, según su riesgo de exacerbaciones y severidad de sus síntomas, podremos individualizar con más acierto tanto el tratamiento medicamentoso como el no farmacológico, donde cobra un protagonismo especial la práctica de actividad física, además del cese tabáquico, siempre esencial, así como la vacuna antigripal anual, la vacuna antineumocócica (VCN 23, VCN 13) y la vacuna contra la COVID-19, como bien aconseja el Consenso Internacional GOLD 2022.

                          Manejo no farmacológico de la EPOC (GOLD 2022)
Categoría pacientes

      Esencial

 

    Recomendado

 

  Dependiendo                                                                                          guías locales
       A                  Cese tabáquico (puede incluir terapia medicamentosa)  ACTIVIDAD FÍSICA

Vacuna antigripal,

Vacuna antineumocócica,

vacuna COVID-19

Vacuna tosferina

    

   B,C y D

Cese tabáquico (puede incluir tto medicamentoso)

Rehabilitación Pulmonar

 

ACTIVIDAD FÍSICA

Vacuna antigripal

Vacuna antineumocócica

Vacuna COVID-19

Vacuna tosferina

Consenso internacional sobre EPOC del año 2023 (GOLD 23): manejo no farmacológico 

En el reciente consenso internacional de la EPOC, el GOLD 2023,  las letras C y D han sido sustituidas por la E. Que engloba a los exacerbadores con poca clínica (C) y a los que tienen un mayor grado de disnea y mayor deterioro de la calidad de vida (D).

De igual forma, aconsejan, por primera vez, la vacuna contra el herpes zoster en pacientes con una edad superior a los 50 años.

En cuanto a la vacuna antineumocócica respecta, recomiendan la vacuna conjugada 20 valente, porque añade conjugados de polisacáridos capsulares para 7 serotipos adicionales a los 13 incluidos en la vacuna antineumocócica  Prevenar 13. 

Se trata de 7 serotipos de neumococos causantes de enfermedad neumocócica invasiva, así como de altas tasas de letalidad por resistencia a los antibióticos.

De esta suerte, esta nueva vacuna antineumocócica podría prevenir las formas graves y las resistentes a los antibióticos (70% de efectividad).

En caso de no administrar esta vacuna (20 valente) aconsejan la antineumocócica 15 valente, seguida de la vacuna neumocócica polisacárida (PPSV23).

Historia natural de la EPOC

Fletcher y Peto en sus famosos estudios epidemiológicos de 1976 y 1977, revelaron que el FEV1 se reduce gradualmente a lo largo de la vida, aunque en la mayoría de los no fumadores y en muchos fumadores nunca llega a desarrollarse una insuficiencia ventilatoria obstructiva. Sin embargo, ciertos fumadores tienen una especial susceptibilidad para sufrir un deterioro acelerado de la función que les aboca a una obstrucción bronquial irreversible, o sea, a sufrir una EPOC.  Estos autores también observaron que cuando un fumador dejaba de fumar no volvía a recuperar la función, pero, en cambio, el deterioro acelerado de la misma cesaba, perdiendo a partir de entonces lo mismo que los sanos.

Fletcher y Peto consideraron crucial efectuar espirometrías a fumadores de edad media, a fin de detectar precozmente obstrucciones ligeras, esto es, estadios precoces de EPOC (obstrucciones ligeras, como las de los actuales GOLD 1 o GOLD 2, pero con un FEV1 relativamente conservado, cerca del 80%), que motivaran su absoluto cese tabáquico. De esta suerte, su esperanza de vida no se vería cercenada. Obviamente, cuando el deterioro de la función es muy notable, como acontece en los actuales estadios 3 y, sobre todo, 4 de GOLD, al tener menos reserva funcional, el pronóstico es más sombrío, aunque si dejaran de fumar   verían prolongar su supervivencia con respecto a los que seguían fumando. 8,9

En definitiva, estos dos autores demostraron que hay que detectar precozmente a las personas que están desarrollando EPOC, con objeto de convencerles para que dejen de fumar y, así, no se reduzca drásticamente su supervivencia. Aunque también revelaron que cuando el deterioro es severo, dejar de fumar también mejora su pronóstico, pues aunque mueran de esta enfermedad, lo harán más tarde que los que sigan fumando.

Posteriormente, diversos estudios epidemiológicos, varios liderados por Burrows, descubrieron que la función pulmonar máxima se alcanza entre los 15 y 25 años (antes en las  mujeres), para permanecer estable en torno a una década (fase de “plateau”). 10–13 Luego, en los no fumadores se pierden de 20 a 25 ml anuales de FEV1, como previamente describió Fletcher 9,  de forma que en las próximas cinco décadas solían perder como 1 litro de FEV1.

Pero ¿cómo actúa el tabaco?

Pues en los fumadores susceptibles el tabaco deteriora la función respiratoria por diversas vías: reduciendo el máximo FEV1 al que pueden llegar, cuando se fuma durante la adolescencia o incluso cuando se es fumador pasivo en el claustro materno, por fumar la madre durante el embarazo,14,15 o durante los primeros años de vida por inhalar pasivamente el humo emitido por sus padres fumadores,16,17; acortando la fase “plateau” 14, 18 o incluso eliminándola18; finalmente, por un deterioro acelerado de la función alcanzada, como refirieron Fletcher8,9  y otros investigadores10,18-20 .

Más tarde, en septiembre del 2011 se publicó el estudio observacional prospectivo ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints), 21en el que se apreció que la evolución de la EPOC era muy heterogénea, pues casi la mitad de los pacientes no experimentaban un deterioro acelerado de la función, sino que su FEV1 no se reducía más que en los sanos e incluso en un 8% se incrementaba más de 20 ml al año. Sólo los que seguían fumando o tenían lesiones de enfisema, experimentaban un deterioro mayor de la función, con una pérdida del FEV 1 superior a 40 ml al año. Este último hecho, ya lo refirieron Fletcher y Peto en 1976.

Conclusiones   

Si queremos que la EPOC no sea la tercera causa de muerte, más vale que reduzcamos tanto la proporción de prevalencia de tabaquismo, contribuyendo a que los fumadores dejen de fumar, cuanto la tasa de incidencia de tabaquismo, disminuyendo el número de personas que empiezan a fumar.

Además, resulta decisivo diagnosticar precozmente a los fumadores que están sufriendo EPOC en estadios iniciales, cuando están asintomáticos, mediante la realización de espirometrías periódicas que detecten un descenso acelerado del FEV1 (flujo espiratorio máximo primer segundo) y significativa obstrucción bronquial.

A continuación, debemos esforzarnos por conseguir que dejen de fumar, con estrategias adecuadas (conductuales o/y farmacológicas), para, así, frenar el deterioro progresivo de la función. Al tiempo, resulta crucial que se adhieran a estilos de vida que exhiben un efecto protector de la EPOC, como la práctica regular de actividad física y una buena adherencia a una dieta saludable, como la Dieta Mediterránea.

Dr. Félix Martin Santos

 Fuentes bibliográficas:

  1. https://separ.es/?q=node/1139
  2. Sicras A, Huerta A, Navarro R, Ibáñez J. Uso de recursos y costes asociados a las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica: estudio retrospectivo de base poblacional. Semergen. 2014; 40(4): 189-97.
  3. Merino M, Villoro R, Hidalgo Vega A, Carmona C. Aocial Economic costs of COPD in Extremadura (Spain): an observational study . International Journal of COPD 2018: 13, 2501-2514.
  4. 2022 GOLD. Global Iniative for Chronic Obstructive Lung Disease- GOLD.
  5. Standardisation of spirometry. M.R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates, R. Crapo, P. Enright, C.P.M. van der Grinten, P. Gustafsson, R. Jensen, D.C. Johnson, N. MacIntyre, R. McKay, D. Navajas, O.F. Pedersen, R. Pellegrino, G. Viegi and J. Wanger. Eur Respir J 2005; 26: 319–338
  6. Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating disnea. Chest 1988; 93:580-6
  7. Jones PW, Harding G, Berry P, Wikund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD Assesment Test. Eur Respir J.2009, ; 34 (3): 648-54
  8. Fletcher, Peto R.. The Natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1: 1645-1648.
  9. Fletcher, Peto R, Tinker CM, Speizer FE. The Natural history of chronic bronchitis and emphysema. An eight-year study of early chronic obstructive lung disease in working men in LondonOxford, England: Oxford University Press, 1976.
  10. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the normal maximal expiratory flow-volume curve with growth and aging. Am Rev Respir Dis 1983;127:725–734.
  11. van Pelt W, Borsboom GJJM, Rijcken B, Schouten JP, van Zomeren BC, Quanjer PH. Discrepancies between longitudinal and cross-sectional change in ventilatory function in 12 years of follow-up. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1218–1226.
  12. Burrows B, Lebowitz MD, Camilli AE, Knudson RJ. Longitudinal changes in forced expiratory volume in one second in adults. Methodologic considerations and findings in healthy nonsmokers. Am Rev Respir Dis 1986;133:974–980.
  13. Brandli O, Schindler C, Kunzli N, Keller R, Perruchoud AP. Sapaldia team. Lung function in healthy never smoking adults: reference values and lower limits of normal of a Swiss population. Thorax 1996;51:277–283.
  14. Maternal smoking during pregnancy. Effects on lung function during the first 18 months of life. Tager IB, Ngo L, Hanrahan JP. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Sep; 152(3):977-83.
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  21. Changes in Forced Expiratory Volume in 1 Second over Time in COPD. The New England Journal of Medicine. 2011, september 29; 365: 1184-1192. Jorgen Vestbo, Lisa D.Edwards… Rennard, MD et al, for the ECLIPSE investigators.

1 Comentario

  1. Juan el 30 septiembre 2022 a las 21:04

    Artículo con mucho rigor científico, bien explicado y bien documentado.

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