Prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental

 

• Introducción
• Importancia periodontitis
• Relevancia de las enfermedades cardiovasculares
• Diferencia entre gingivitis y periodontitis
• Estudios científicos que revelan una asociación entre periodontitis y enfermedades cardiovasculares
• Periodontitis y arteriosclerosis subclínica
• Periodontitis incrementa el riesgo de infarto de miocardio y cerebral
• Periodontitis y enfermedad arterial periférica

1. Estudio prospectivo (pionero, 1998)
2. Estudios transversales (2008 y 2016)
3. Prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental: metaanálisis de estudios observacionales

• Periodontitis y otras enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular)
• Mecanismos que pueden explicar las asociaciones epidemiológicas entre periodontitis y enfermedades cardiovasculares

1. La periodontitis incrementa el riesgo de acceso de las bacterias orales a la sangre (bacteriemia)
2. Presencia de bacterias orales en la placa de ateroma
3. Bacterias periodontales y fenómenos inflamatorios en el lecho arterial
4. Marcadores inflamatorios sistémicos aumentados en pacientes con periodontitis
5. Periodontitis e incremento de los fenómenos trombóticos
6. Los neutrófilos de pacientes con periodontitis tienen un mayor armamento inflamatorio
7. Factores de riesgo genéticos comunes a la periodontitis y a enfermedades cardiovasculares

• ¿Un tratamiento efectivo de la periodontitis podría prevenir o retrasar estos eventos cardiovasculares?

1. Prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental: más higiene bucodental, menos infartos
2. Estudio poblacional retrospectivo (2015)
3. Estudio prospectivo sueco (2017): prevención de infartos previniendo la periodontitis
4. Estudio prospectivo multicéntrico (2018): buena higiene bucodental, prevención de ictus
5. Prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental: estudio prospectivo coreano (2019)

• Recomendaciones a seguir por los profesionales de salud bucodental (odontólogos, higienistas bucodentales) en la atención de pacientes con procesos cardiovasculares
• Recomendaciones para médicos de atención primaria, cardiólogos u otros profesionales sanitarios en el ámbito cardiológico
• Recomendaciones para pacientes en el consultorio / consultorio dental que tienen ECV o se encuentran en riesgo de ECV
• Medidas elementales de higiene bucodental
• ¿Qué sucede en España?
• Periodontitis y la COVID-19
• Prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental: conclusiones
• Bibliografía

 

Introducción

La prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental es un hecho constatado por sólidas evidencias científicas. Así, una buena higiene bucodental contribuye a prevenir enfermedades cardiovasculares, como infarto agudo de miocardio e ictus.

Todo ello, merced al efecto preventivo y terapéutico de enfermedad periodontal o periodontitis exhibido por la higiene bucodental. De esta suerte, evitaríamos que los procesos inflamatorios causados por las bacterias implicadas se extendieran, por la sangre, desde el periodonto dentario a la íntima arterial. Y, por ello, reduciríamos la arteriosclerosis coronaria, cerebral y periférica, responsables de los correspondientes infartos.

Por ello, se considera prioritario implementar buenos programas preventivos de periodontitis, a fin de reducir el riesgo no sólo de los citados procesos cardiovasculares (1) sino de otras enfermedades crónicas no comunicables, como la diabetes tipo dos (2), la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) (3) y enfermedad renal crónica (4).

Además, hay estudios que revelan una asociación entre la periodontitis severa y un aumento de las tasas de mortalidad total y cardiovascular. (4)

Importancia de la periodontitis

La periodontitis es una enfermedad crónica no comunicable muy prevalente (el 45 al 50% de la población mundial la sufre), de origen multifactorial, cuya causa necesaria (pero no suficiente) es la proliferación de ciertas bacterias (Porphyromona gingivalis y actinobacillus actinomycetemcomitans).

Si no es correctamente tratada, puede acabar con la pérdida de inserción de las piezas dentales más afectadas, por destrucción de los tejidos periodontales de soporte del diente, especialmente del hueso alveolar que alberga las raíces.  Estas formas más graves afectan al 11,2% de la población mundial, la sexta enfermedad humana más frecuente. (5)

Destaquemos que el estudio sobre la carga global de enfermedades, lesiones y factores de riesgo (2017) de años perdidos por discapacidad (APD) informó que, de 1990 a 2017, las enfermedades orales (principalmente periodontitis y caries) fueron las que más contribuyeron a incrementar los años perdidos por discapacidad. (6)

Relevancia de las enfermedades cardiovasculares

La cardiopatía isquémica (angina, infarto agudo de miocardio…), el ictus, la hipertensión arterial (insuficiencia cardiaca), la cardiopatía reumática (valvulopatías mitral y aórtica), la miocardiopatía dilatada y la fibrilación auricular (arritmia más frecuente) representan el 95% de las enfermedades cardiovasculares. (7)

Estas enfermedades son importantes por ser muy frecuentes, graves, incapacitantes y costosas. Si nos fijamos en la gravedad que ocasionan, veremos cómo el 45% de la mortalidad por enfermedades crónicas no comunicables se atribuye a procesos cardiovasculares. (8)

En Europa son responsables de 3,9 millones de muertes (también un 45% de la mortalidad.

Diferencia entre gingivitis y periodontitis

Aprovecho este momento para decir que la periodontitis y la gingivitis son enfermedades diferentes, pues la primera puede acabar destruyendo el soporte del diente y, por ello, provocar su pérdida o caída. En tanto que la segunda se caracteriza por inflamación de la encía, expresada con eritema, edema y sangrado al sondaje, sin destrucción periodontal.  Aunque en ciertos casos la gingivitis progresa hasta periodontitis, en bastantes ocasiones no se aprecia tal progresión. En ambas resulta crucial la limpieza e higiene bucodental, al tiempo que el control de ciertos factores de riesgo que incrementan la probabilidad de sufrirlas, como el tabaquismo activo.

Higiene bucodental: prevención enfermedades cardiovasculares. En la gingivitis, a diferencia de la periodontitis, no hay destrucción del periodonto.

 

Estudios científicos que revelan asociación entre periodontitis y procesos cardiovasculares

Me voy a basar en un reciente protocolo de consenso, publicado en marzo del 2020 (Journal of Clinical Periodontology), de la Federación Europea de Periodontología y la Academia Americana de Periodontología. (9)

Se ha elaborado tras analizar y revisar los principales estudios epidemiológicos que han evaluado la asociación entre periodontitis y enfermedades cardiovasculares, así como los mecanismos más plausibles que puedan explicar tal asociación.

Periodontitis y arteriosclerosis subclínica

Si consideramos que somos tan viejos como nuestras arterias, resulta crucial frenar o enlentecer el envejecimiento prematuro de las mismas, la pérdida de su elasticidad juvenil y el desarrollo de rigidez en su pared, esto es, la arteriosclerosis.

Se trata de evitar estrecheces de la luz por donde circula la sangre arterial, para que no surja  angina de pecho (cuando la estenosis de las coronarias supera el 80% de la luz). Y, sobre todo, el temible infarto agudo de miocardio, que acontecería cuando se produjera una obstrucción arterial.

En esencia, la obstrucción coronaria causa la muerte del tejido subsidiario (necrosis) por falta de sangre oxigenada (anoxia por isquemia), o sea, un infarto (necrosis isquémica) de miocardio, cerebral o de extremidades inferiores (gangrena isquémica), entre otros.

Este proceso empieza a desarrollarse demasiado pronto en algunas personas, como consecuencia de adoptar estilos de vida perniciosos, como el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo de Dieta Chatarra, a base de ultraprocesados (bollería industrial, refrescos azucarados, comida enlatada o empaquetada, rica en grasas trans y azúcares refinados).

En ellos ya empiezan a desarrollarse las denominadas placas de ateroma en la luz de las arterias, que pueden calcificarse, engrosar su pared y reducir la luz, con disfunción del endotelio (capa en íntimo contacto con la sangre circulante). Esto es, empieza a evidenciarse la arteriosclerosis subclínica, años antes de que acontezcan sus temibles complicaciones (angina e infartos).

Pues bien, hay estudios científicos que han revelado cómo los pacientes con periodontitis exhiben significativa disfunción del endotelio (dilatación mediada por flujo), rigidez de sus arterias (evaluada por la velocidad de la onda de pulso), manifiesto engrosamiento de la pared de las arterias carótidas (capas media e íntima) y una elevada calcificación arterial.

Periodontitis avanzada, con gran pérdida de inserción: incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Periodontitis incrementa el riesgo de infarto de miocardio y cerebral

En una revisión sistemática (Dietrich 2013), actualizada para elaborar este protocolo de consenso, pudo observarse un incremento del riesgo de un primer evento coronario (infarto agudo de miocardio, en 6 estudios) o cerebral (ictus isquémico, en 3 estudios) en pacientes diagnosticados de periodontitis y periodontitis severa, con respecto a los que no tienen periodontitis o padecen formas menos severas. Tal conclusión se obtuvo tras revisar 12 estudios observacionales de casos y controles y prospectivos o de cohorte. (10)

Además, en dos estudios de cohorte, apreciaron una asociación entre la periodontitis y una mayor mortalidad cardiovascular, debida a cardiopatía isquémica y a accidentes cerebrovasculares.

Abundando en el tema, en un prestigioso estudio prospectivo (ARIC: Atherosclerosis Risk in Communities. 2018 (Stroke), se observó cómo los que padecían grados mayores de periodontitis tenían el doble de riesgo de sufrir ictus isquémicos, tanto por embolia como por trombosis cerebral, con respecto a los que no sufrían periodontitis. (11)

En este estudio también se apreció un hecho reconfortante: una buena higiene bucodental redujo significativamente el riesgo de ictus: un 23% (HR: 0,77; IC 95%: 0,63-0,94).

En esta investigación, tanto la muestra de personas, inicialmente sanos, como el tiempo de seguimiento fueron muy notables: 10362 participantes y 15 años, respectivamente

Periodontitis y enfermedad arterial periférica

Estudio prospectivo (pionero, 1998)

Hace más de 20 años, en 1998, se publicó un estudio observacional (American Journal of Surgery), en el que, tras seguir de 25 a 30 años a un conjunto de veteranos de EEUU, se diagnosticaron 80 casos de enfermedad arterial periférica. Pues bien, con respecto a los controles (1.030), los que tenían enfermedad periodontal tenían más del doble de riesgo (2,2 veces más) de desarrollar enfermedad arterial periférica.(12)

“La enfermedad periodontal emerge como un significativo factor de riesgo independiente de enfermedad arterial periférica en un análisis multivariado, con ajuste de otros factores de riesgo conocido”, concluyeron los autores del estudio.

prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental: estudios transversales (2008 y 2016)

Si analizamos la información aportada por estudios transversales, merece la pena destacar la procedente de dos grandes estudios internacionales. Uno, de EEUU (NHANES 1999–2002) publicado en septiembre del 2008 (13)  y el otro, de Corea del Sur (KoGES-CAVAS), publicado 8 años más tarde, en agosto del 2016. (14)

Ambos estudios revelaron una asociación positiva entre la severidad de la pérdida de inserción dentaria (NHANES 1999–2002) y la intensidad de la pérdida de hueso alveolar observada radiológicamente (KoGES-CAVAS) con la enfermedad arterial periférica, detectada mediante el índice tobillo-brazo (presión arterial tobillo/presión arterial brazo inferior a 0,90), pues la razón de probabilidades (OR) fue de 2.2 (IC 95%: 1.2; 2.4) y de 2.0 (95% CI [1.1; 3.9]), respectivamente.

Prevención de enfermedades  cardiovasculares con higiene bucodental: metaanálisis de estudios observacionales

Posteriormente, en julio del 2018, se publicó (BMC Cardiovascular Disorders) un metaanálisis de 7 estudios observacionales, que incluyó 4307 participantes, que reveló una asociación positiva entre la periodontitis y la enfermedad arterial periférica con respecto a los que no la padecían. (15)

Periodontitis y otras enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular)

Varios estudios han mostrado asociaciones positivas entre periodontitis e insuficiencia cardiaca.

En octubre del 2006 se publicó (PLOS one) un estudio prospectivo que evidenció cómo los participantes con enfermedad periodontal (393.745), tras seis años de seguimiento, tenían un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular y flutter auricular que los voluntarios sin periodontitis: un 11% superior (RR: 1,10; IC 95%: 1,06-1,14). (16)

Tal exceso de riesgo se incrementó aún más cuando se controlaron ciertos factores de confusión; un 31% mayor (HR, 1.31; IC 95%: 1.25-1.36). Sin embargo, la ausencia de control del consumo de alcohol, tabaco y obesidad, fue una relevante limitación.

 Mecanismos que pueden explicar las asociaciones epidemiológicas entre periodontitis y enfermedades cardiovasculares

Diversos estudios científicos están revelando que los microorganismos implicados en el desarrollo de enfermedad periodontal son capaces de acceder por vía sanguínea a la placa de ateroma arterial, en la que se ceban provocando estrés oxidativo y notable inflamación, junto a fenómenos trombóticos, determinantes en el desarrollo y progresión de arteriosclerosis y de sus complicaciones (infartos de miocardio y cerebrales, cuando menos). Veamos en las siguientes líneas cómo puede acontecer todo esto.

La periodontitis incrementa el riesgo de acceso de las bacterias orales a la sangre (bacteriemia)

Actualmente sabemos que las bacterias orales pueden entrar en la circulación sanguínea (bacteriemia) en el curso de actividades tan cotidianas como cepillarse los dientes, limpiarse restos alimenticios en el punto de contacto interdentario con seda dental e incluso por el mero hecho de morder y masticar una pieza de fruta.

Obviamente, el riesgo de bacteriemia se incrementa ostensiblemente cuando las intervenciones son de más calado, como las efectuadas por odontólogos y técnicos superiores en higiene bucodental (pulido de dientes, raspado con ultrasonidos para eliminar placa bacteriana calcificada, extracción de un tercer molar y alisado radicular).

También se ha comprobado que el citado riesgo de bacteriemia es mucho más probable e intenso cuando el paciente tiene relevante placa bacteriana causante de gingivitis (17) y, sobre todo, de periodontitis (Balejo y cols. 2017). (18)

Presencia de bacterias orales en la placa de ateroma

Hay evidencias de la presencia de bacterias propias de la placa bacteriana periodontal (trazas de ADN, ARN o antígenos bacterianos) en las lesiones aterotrombóticas del lecho arterial.

Efectivamente, autores noruegos (Armingohar y cols., 2014) han apreciado una mayor  correlación positiva entre la presencia de bacterias orales en las placas de ateroma, obtenidas por biopsia de aneurismas de aorta abdominal, de ateromas carotídeos y de las arterias femorales, con las identificadas en la placa subgingival (o en el suero) de los pacientes afectos de periodontitis. (19)

Un año antes, investigadores indios (Mahendra y cols.,2013) revelaron una flora polimicrobiana oral (Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Tannerella forsythia (Tf), Porphyromonas gingivali (Pg), Porphyromonas gingivalis (fimA) gene and Treponema denticola ) tanto en lesiones subgingivales de periodontitis destructiva como en lesiones ateromatosas de las arterias coronarias, obtenidas en el curso de intervenciones de revascularización cardiaca por sufrir cardiopatía isquémica. (20)

Bacterias periodontales y fenómenos inflamatorios en el lecho arterial

Diversos experimentos con animales de laboratorio han mostrado cómo las bacterias periodontales pueden generar fenómenos oxidativos e inflamatorios en el lecho arterial (coronarias y aorta), induciendo cambios arterioscleróticos, incluso algunas (P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans) son capaces de introducirse en el citoplasma de las células endoteliales. (21–23)

Algunos investigadores han comprobado (estudios in vivo e in vitro) la importancia de las fimbrias (pelos cortos adherentes) de P. gingivalis para adherirse y entrar en las células endoteliales, provocando fenómenos aterotrombóticos.

Marcadores inflamatorios sistémicos aumentados en pacientes con periodontitis

Diversos investigadores han observado un incremento de proteína C reactiva (PCR: biomarcador inflamatorio inespecífico) en la sangre de pacientes afectos de periodontitis con respecto a pacientes sanos.

Además, los niveles de PCR son mucho más altos cuando los pacientes sufren concomitantemente enfermedad periodontal y enfermedad cardiovascular. Afortunadamente, la terapia periodontal logra reducir significativamente los niveles de PCR, al tiempo que parece mejorar la salud cardiovascular. (24–26)

También se han identificado niveles elevados de interleucina 6(IL-6), una sustancia producida por linfocitos de gran poder inflamatorio, y reducidos niveles de interleucinas 4 y 18 (de perfil antiinflamatorio) en el suero de pacientes afectos de periodontitis.

Un buen tratamiento periodontal logra cosechar resultados fructíferos al respecto, dado que disminuye los niveles en el suero de la IL-6. Así como de otros marcadores proinflamatorios (amiloide A sérico y antiquimotripsina alfa 1). Por otra parte, los neutrófilos sanguíneos (leucocitos) de pacientes con periodontitis liberan un exceso de compuestos inflamatorios (IL ‐ 1β, IL ‐ 8, IL ‐ 6 y factor de necrosis tumoral (TNF) ‐α) cuando se los estimula con las bacterias periodontales. (27)

Periodontitis e incremento de los fenómenos trombóticos

Diversos estudios han revelado un incremento del fibrinógeno (factor de coagulación) en sujetos con periodontitis, con respecto a los que tienen el periodonto sano, aumento sensiblemente mayor en los que sufren concomitantemente periodontitis y procesos cardiovasculares (Chandy y cols., 2017). (28)

Al igual que en situaciones similares, el tratamiento periodontal logra reducir significativamente los niveles del citado fibrinógeno. (29,30)

En otros estudios se han observado superiores niveles de marcadores de activación plaquetaria en pacientes con enfermedad periodontal, que por suerte tienden a normalizarse cuando se establece un tratamiento periodontal efectivo. (31)

Los neutrófilos de pacientes con periodontitis tienen un mayor armamento inflamatorio

Parece que las bacterias periodontales son capaces de inducir una respuesta exagerada de los neutrófilos de los pacientes que sufren periodontitis, pues generan mayores cantidades de enzimas proteolíticos y especies reactivas de oxígeno, cuando son estimulados, que los que no padecen esta importante causa de pérdida dentaria. De igual manera, un tratamiento efectivo de la misma, logra reducir tal exceso de función. (32–34)
h4 id=»factogene» >Factores de riesgo genéticos comunes a la periodontitis y a enfermedades cardiovasculares

Otros estudios han mostrado que esta reactividad inflamatoria, aberrante y desmesurada, podría depender, en parte, de ciertas variantes genéticas (locus CDKN2B‐AS1 (ANRIL), PLG, CAMTA1/VAMP3 and VAMP8), que pudieran explicar parcialmente la vinculación epidemiológica entre la periodontitis y las enfermedades cardiovasculares.

 

¿Un tratamiento efectivo de la periodontitis podría prevenir estos eventos cardiovasculares?

Una serie de estudios observacionales están evidenciando que una buena higiene bucodental, previniendo y tratando la periodontitis, puede reducir significativamente el riesgo de desarrollar procesos cardiovasculares. Así, comprobaríamos que la enfermedad periodontal, frecuentemente debida a una precaria higiene bucodental, se comporta como un factor de riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares.

Prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental: más higiene bucodental, menos infartos

En un estudio transversal, con datos de ingresos hospitalarios y muertes de 11.869 hombres y mujeres (50 años de media), recogidos de 1995 al 2003 y seguidos hasta diciembre del 2007, (The Scottish Health Surveys), se observó que los participantes que se cepillaron los dientes menos de una vez al día soportaron la mayor incidencia de eventos cardiovasculares (HR = 1,7, IC del 95% [1,3; 2,3]) en comparación con los que se cepillaron dos veces al día. Lo que indica que las rutinas de higiene bucodental realizadas por uno mismo pueden reducir sensiblemente la incidencia de enfermedades cardiovasculares. (35)

Prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental: estudio poblacional retrospectivo (2015)

En un estudio poblacional retrospectivo a nivel nacional en Taiwán, que incluyó a 511.630 participantes con periodontitis y 208,713 controles, reveló que el cociente de riesgo de infarto agudo de miocardio se redujo más en el grupo de pacientes con periodontitis que recibieron profilaxis dental (HR = 0,90, IC del 95% [0,86; 0,95]), que en los que se beneficiaron de un tratamiento intensivo (incluido el legrado gingival, el raspado y el alisado radicular, y / o operación de colgajo periodontal y / o extracción dentaria) (HR = 1,09, IC del 95% [1,03; 1,15]) y, por supuesto, en los que no recibieron pautas preventivas o/y terapeúticas.(36)

En cuanto a la reducción del riesgo de ictus isquémico, ambos tipos de procederes lograron reducir significativamente el riesgo, aunque fue más apreciable en los que adoptaron pautas de prevención de enfermedad periodontal que en los que recibieron tratamiento intensivo: 22% y 5%, respectivamente.

Prevención de enfermedades cardivasculares con higiene bucodental: prevención de infartos previniendo periodontitis en estudio prospectivo sueco (2017)

En julio del 2017 se publicó en una revista especializada (Journal of Dental Research) un estudio prospectivo, de autoría sueca (Uppsala University), con resultados concordantes con lo antes mencionado.

Efectivamente, Holmlund y colegas revelaron, tras seguir durante 17 años a 8999 pacientes con periodontitis,  una mayor tasa de incidencia de procesos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, ictus isquémico e insuficiencia cardiaca) entre los que respondieron mal al tratamiento periodontal protocolizado (más de un 10% de sitios con profundidad de bolsa > 4 mm de profundidad; sangrado al sondaje en ≥20% de los sitios, 1 año después del tratamiento activo), con respecto a los que respondieron bien: un 28% mayor (RR: 1,28, IC 95%: 1,07-1,53), lo que sugiere que un tratamiento periodontal efectivo podría reducir el riesgo de sufrir los citados episodios cardiovasculares. (37)

Prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental: prevención de ictus en estudio prospectivo multicéntrico (2018)

Un año más tarde, en febrero del 2018, se dio un nuevo espaldarazo a los investigadores empeñados en demostrar cómo una buena higiene bucodental puede exhibir un verdadero efecto preventivo de procesos cardiovasculares.

En este caso, los autores del estudio (multicéntrico de EEUU), tras estudiar a 6736 participantes, durante 15 años, comprobaron que los adeptos a una buena higiene bucodental, diaria y metódica, tienen menos riesgo de sufrir infartos cerebrales que los que se despreocupan de su higiene bucodental: un 23% (HR = 0.77; IC 95%: 0.63; 0.94). (38)

Estudio prospectivo coreano (2019): prevención de enfermedades cardiovasculares con buena higiene bucodental

En abril del 2019, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Cardiología (European Heart Journal), otro estudio prospectivo cuyos resultados confirman el gran papel preventivo de procesos cardiovasculares (prevención primaria) ejercido por una buena higiene bucodental personal y profesional. (39)

Los investigadores del trabajo (Corea del Sur), evaluaron y siguieron durante 9,5 años a 247.696 participantes sin antecedentes de procesos cardiovasculares. Al cabo de los cuales comprobaron que los que presentaron varias lesiones de caries, periodontitis y una mayor pérdida dentaria experimentaron un riesgo superior de sufrir episodios cardiovasculares mayores, como infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, infarto cerebral y muerte de origen cardiovascular, con respecto a los que tenían una mejor salud bucodental.

Algo tan factible como realizar un cepillado dental al día se asoció con una reducción del 9% de sufrir tales eventos cardiovasculares (tras el correspondiente ajuste de variables de confusión y demás aparato estadístico). De igual forma, las visitas regulares al odontólogo (una vez al año o más) para limpieza profesional lograban reducir en un 14% los citados episodios cardiovasculares.

De esta suerte, pudo demostrarse que la mejora de la higiene bucodental atenuaba sensiblemente el riesgo cardiovascular inherente a la pérdida dentaria, caries y periodontitis, como concluyeron los investigadores de este trabajo:

“El cuidado de la higiene bucal, como el cepillado frecuente de los dientes y las visitas regulares al dentista para una limpieza profesional, redujo el riesgo de futuros eventos cardiovasculares en adultos sanos. Este estudio también sugiere que una mejor conducta de higiene bucal puede modificar la asociación entre la salud bucal y las enfermedades cardiovasculares”.

Recomendaciones a seguir por los profesionales de salud bucodental (odontólogos, higienistas bucodentales) en la atención de pacientes con procesos cardiovasculares

En el reciente protocolo de consenso de la Federación Europea de Periodontología y la Academia Americana de Periodontología se establecen una serie de recomendaciones a los profesionales de salud bucodental que atiendan a pacientes de riesgo cardiovascular o con enfermedades cardiovasculares. Veámoslas.

Informar a los pacientes con periodontitis que tienen un mayor riesgo cardiovascular

En principio, se debe advertir a los pacientes con periodontitis que tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, por lo que deben controlar activamente los factores de riesgo cardiovascular tradicionales (tabaquismo, sedentarismo, comida basura, exceso de peso, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes tipo dos, entre otros).

Y, por supuesto, deben controlar otro factor de riesgo independiente: la mala higiene bucodental, favorecedora de caries y enfermedad periodontal, principales causas de pérdida dentaria, al igual que de procesos cardiovasculares, como decíamos. Para evitarlo será preciso implementar buenas pautas preventivas y terapéuticas de procesos periodontales.

En la misma línea, a los pacientes que sufren concomitantemente periodontitis y procesos cardiovasculares se les debe informar de que pueden tener un mayor riesgo de complicaciones posteriores de estos últimos, por lo que deben adherirse regularmente a los regímenes terapéuticos, de mantenimiento y preventivos dentales recomendados.

Identificar factores de riesgo cardiovascular por parte de los odontólogos

En este protocolo también se recomienda a los odontólogos que optimicen la anamnesis o interrogatorio de sus pacientes, a fin de identificar factores de riesgo de procesos cardiovasculares, como los anteriormente mencionados (diabetes, obesidad, tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia e hiperglucemia).

Además, en caso de detectar un mal control de alguno de ellos, sería muy recomendable que sugirieran a sus pacientes que consultaran a su médico de atención primaria o/ y cardiólogo.

Educación para la salud bucal

Obviamente, se debe proporcionar educación sobre salud bucal a todos los pacientes con periodontitis, así como un régimen de higiene bucal personalizado, que incluya cepillado dos veces al día, limpieza interdental y, en algunos casos, el uso de control químico complementario de placa.

Examen oral exhaustivo en cardiópatas

Se insiste en que los pacientes diagnosticados de una enfermedad cardiovascular deben beneficiarse de un examen oral completo, que incluye una evaluación periodontal exhaustiva, que valore la profundidad de sondaje en bolsa periodontal y la pérdida de inserción, con objeto de diagnosticar precozmente enfermedad periodontal.

En caso de que el examen periodontal no detecte periodontitis, los pacientes con procesos cardiovasculares deben recibir un régimen de atención preventiva y un control periódico (al menos una vez al año) para detectar cambios en el estado periodontal.

En caso de diagnosticarse periodontitis, el tratamiento debe instaurarse tan pronto como lo permita su estado cardiovascular.

Proporcionar terapia periodontal

Independientemente del nivel de enfermedad cardiovascular o medicación específica, se debe proporcionar terapia periodontal no quirúrgica, preferiblemente en varias sesiones de 30 a 45 minutos para minimizar un pico de inflamación sistémica aguda.

También se recomienda que la terapia quirúrgica periodontal y de implantes, cuando esté indicada, debe administrarse de manera similar a la de los pacientes sin enfermedades cardiovasculares.

Recomendaciones a hipertensos

Entre las recomendaciones a los odontólogos emanadas de este protocolo de consenso también se incluyen las medidas a seguir con pacientes hipertensos o/y en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, prescritos para prevenir, por ejemplo, embolias cerebrales en sujetos con fibrilación auricular, arritmia más frecuente.

Cuando se va instaurar un procedimiento quirúrgico odontológico, véase un implante osteointegrado o extracción de un tercer molar incluido, se aconseja que se les tome la tensión arterial (después de una adecuada relajación) antes de la operación, de forma que si se midiera una tensión excesivamente elevada (180/100, según la opinión de los expertos), se postpondría la cirugía odontológica hasta estabilizar la presión arterial del paciente.

Recomendaciones a pacientes anticoagulados

En el supuesto de que el paciente evaluado estuviera tomando antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, el odontólogo no deberá modificar la medicación citada, dado que los procedimientos quirúrgicos periodontales y de implantes comportan un escaso o moderado riesgo de sangrado. No obstante, si dudara, consultaría con el cardiólogo del paciente antes de intervenir quirúrgicamente.

También se indica que a los pacientes con gran riesgo de endocarditis bacteriana (implantación e invasión bacteriana en el tejido valvular por valvulopatías previas), se les debe prescribir el tratamiento antibiótico establecido en las guías correspondientes (guías europeas y americanas).

Recomendaciones para médicos de atención primaria, cardiólogos u otros profesionales sanitarios en el ámbito cardiológico

Advertir del riesgo cardiovascular de la periodontitis

Se debe advertir a los pacientes con enfermedades cardiovasculares que la periodontitis puede tener un impacto negativo sobre su evolución cardiológica, además de poder aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.

También se les informará que un buen tratamiento periodontal puede impactar favorablemente en su salud cardiovascular.

Los médicos que evalúan a pacientes cardiológicos deben conocer si previamente han sido diagnosticados de periodontitis, para lo que deberán efectuar las correspondientes preguntas. Si así hubiera sido, deberán asegurarse de que se les brinde el cuidado y el mantenimiento periodontal adecuados.

Comprobar si el cardiópata sufre periodontitis

Obviamente, deben esmerarse, en la realización de la historia clínica a sus pacientes cardiópatas, por recabar información indicativa de enfermedad periodontal, para lo que deberán interrogar sobre la existencia de cualquier signo y síntoma de periodontitis. Incluido el sangrado de encías durante el cepillado o la alimentación, dientes flojos, espaciamiento o extensión / desplazamiento de los dientes, mal olor oral y / o abscesos de las encías o supuración gingival.

Si identificaran pacientes con enfermedad periodontal concomitante con su cardiopatía, se les recomendaría una evaluación periodontal inmediata antes de su revisión anual programada.

Si no se recogieran antecedentes de procesos periodontales, se les aconsejaría que verificaran regularmente la presencia de los síntomas mencionados, con el propósito de que visitaran a su odontólogo, al menos, una vez al año, en caso de que apreciaran alguno de ellos.

Aconsejar chequeo dental anual en enfermos con procesos cardiovasculares

En este protocolo también se aconseja a los pacientes con enfermedad cardiovascular recién diagnosticada, que un manejo adecuado de la misma exige un examen periodontal regular. Incluso si no se diagnostica inicialmente periodontitis, se recomienda un chequeo oral / dental anual.

Por otra parte, el médico debe ponerse en contacto con el cirujano dental sobre el manejo de la periodontitis en pacientes con enfermedades cardiovasculares en tratamiento anticoagulante / antiplaquetario antes de la intervención oral y / o cirugía periodontal, para evitar el sangrado excesivo o el riesgo de eventos isquémicos.

Recomendaciones para pacientes en el consultorio / consultorio dental que tienen ECV o se encuentran en riesgo de ECV

A lo largo de este tema estamos viendo que una buena higiene bucodental resulta ser una buena estrategia para cuidar bien nuestro corazón, previniendo procesos cardiovasculares y reduciendo el riesgo de agravarse, dado que una frecuente causa de pérdida dentaria, la enfermedad periodontal, es un factor de riesgo independiente de cardiopatía isquémica, de ictus y de insuficiencia cardiaca.

Por ello, se antoja crucial optimizar la educación para la salud en los pacientes con enfermedades cardiovasculares y periodontitis, para que entiendan y sean conscientes de que esta última incrementa el riesgo de las primeras, así como la aparición de nuevos eventos cardiovasculares y la agravación de los previos, por lo que habrá que optimizar la higiene bucodental.

En consecuencia, todos debemos limpiarnos con destreza los dientes y las encías, además de beneficiarnos de un asesoramiento personalizado por parte de profesionales de salud bucodental, odontólogos e higienistas bucodentales.

Prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental: medidas elementales 

En las siguientes líneas voy a resumir una serie de medidas efectivas de higiene bucodental, factibles y realizables por todas las personas.

Cepillado dental diario

Como decíamos, es imprescindible cepillarse diariamente los dientes con dentífricos adecuados, después de las comidas principales y especialmente por la noche, cuando carecemos de la protección ejercida por la secreción salivar. Para ello, emplearemos cepillos manuales o eléctricos.

Prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental: empleo de seda dental

Es muy importante utilizar la seda dental para limpiar el punto de contacto (en la unión del tercio medio con el superior de las superficies dentarias medial y distal de dientes adyacentes), donde pueden quedarse restos alimenticios y no caben otros instrumentos (cepillo interdental, las cerdas de un cepillo manual o eléctrico).

Si fuera necesario y por prescripción odontológica, efectuaríamos enjuagues bucales específicos con actividad comprobada contra la placa dental.

Se debe insistir a la gente que la enfermedad periodontal, si no se trata correctamente, puede provocar la pérdida de dientes, por una parte; y limitar la efectividad de las medidas preventivas de las enfermedades cardiovasculares, por otra.

Reconocer los síntomas/signos de gingivitis y periodontitis

Se debe instruir a los pacientes en el reconocimiento de los síntomas y signos de gingivitis y periodontitis, a saber: encías enrojecidas o hinchadas; sangrado de las encías o sangre en el fregadero después de cepillarse los dientes; mal gusto; dientes de aspecto más largo; diente flojo; aumento de los espacios entre los dientes / dientes que se separan; cálculo (sarro) en los dientes.

Informar al odontólogo sobre las visitas al cardiólogo

En este protocolo de consenso también se aconseja encarecidamente que los pacientes informen al dentista sobre el resultado de sus visitas al cardiólogo o médico general, a fin de actualizar su historial de enfermedades cardiovasculares y conocer cualquier cambio en los medicamentos prescritos, sobre todo, los anticoagulantes.

Al fin y al cabo, se trata de que los pacientes comprendan cuán importante es mantener la boca y todo el cuerpo lo más saludables posibles, para lo cual es fundamental visitar regularmente al dentista y al médico.

Prevención de enfermedades con higiene bucodental: ¿Qué sucede en España?

 En nuestro país se estableció un documento de consenso entre miembros de la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA) y de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), que se presentó en el congreso de enfermedades cardiovasculares, celebrado en Bilbao, el 23 de octubre del 2015.

Se estableció en base a lo consensuado en el documento elaborado en el 2013 por investigadores de la Federación Europea de Periodontología y de la Academia Americana de Periodontología, el previo al de marzo del 2020, que hemos analizado en este contenido.

“Prevención cardiovascular y periodontal. Trabajando juntos cardiólogos y odontólogos”, fue la denominación del citado protocolo español. Como sus recomendaciones son similares a las aquí expuestas, no tiene sentido repetirlas.

Periodontitis y COVID-19

 En enero del 2021 se ha publicado en Journal of Clinical Periodontology, la revista de mayor impacto para la comunidad científica odontológica, un estudio observacional (casos y control), que ha revelado cómo las personas con periodontitis que sufren la COVID-19 tienen un riesgo muy elevado de sufrir complicaciones graves.

¡Ojo! Las personas que, padeciendo periodontitis, sufren la COVID-19, tienen un mayor riesgo de ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos: 3,5 veces mayor (OR = 3.54, 95% CI 1.39–9.05). Además, la probabilidad de requerir ventilación mecánica asistida es 4,5 veces superior (OR = 4.57, 95% CI 1.19–17.4). De igual forma, la mortalidad es 9 veces superior (OR = 8.81, 95% CI 1.00–77.7), con respecto a los que no padecen enfermedad periodontal. (40)

También se ha comprobado que estos pacientes tienen elevados los marcadores inflamatorios sanguíneos, como la Proteína C Reactiva, recuento leucocitario y el dímero D (indicativo de hipercoagulabilidad), lo que parece amplificar la respuesta inflamatoria que acontece, en la segunda semana, durante la terrible tormenta de citoquinas o inflamatoria.

Precisamente, esta tormenta es la causante del daño alveolar agudo (opacidades pulmonares bilaterales con insuficiencia respiratoria aguda, propio del Síndrome de Distrés Respiratorio Severo), lesiones endoteliales y vasculares, responsables de los fenómenos tromboembólicos y hemorrágicos, entre otros graves y variados disturbios.

Prevención de enfermedades cardiovasculares con higiene bucodental: conclusiones

En fin, una buena higiene bucodental para prevenir y tratar correctamente la enfermedad periodontal resulta crucial no sólo para evitar la pérdida de piezas dentarias, sino también para prevenir enfermedades inflamatorias crónicas no comunicables.

Así, podríamos reducir el riesgo de desarrollar las principales causas de enfermar y morir en el mundo, como enfermedades cardiovasculares (angina de pecho, infartos agudos de miocardio, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular), ictus y enfermedad arterial periférica (claudicación intermitente), analizadas en este contenido.

Además, contribuiríamos a disminuir la probabilidad de sufrir diabetes tipo dos, EPOC (tercera causa de muerte en el mundo) y enfermedad renal crónica, sin soslayar la COVID-19, antes mencionada. En definitiva, con poco, se puede conseguir mucho.

                                                                             Dr. Félix Martín Santos

 

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