INTERVENCIÓN CLÍNICO-TERAPÉUTICA EN TABAQUISMO

La inhalación del humo del tabaco (tabaquismo activo) es la primera causa de muerte evitable.baco es l

La prevención y tratamiento del tabaquismo son prioridades de salud pública, pues el tabaquismo activo es la primera causa de muerte evitable. Por ello, para un fumador, dejar de fumar es la mejor inversión en salud.

    1. Relevancia
    2. Riesgo
    3. Recompensas
    4. Resistencia
    5. Repetición

 

Introducción

Dado que el tabaquismo activo es la primera causa de muerte evitable en el mundo, la implementación de estrategias efectivas de prevención y tratamiento del tabaquismo debe ser una prioridad de salud pública.

Tales intervenciones son muy fructíferas, con excelentes relaciones coste-efectividad y coste-beneficio. Así, con poco puede conseguirse mucho: reducción muy relevante de las principales causas de enfermar y morir en el mundo: cardiovasculares, respiratorias, ictus, cánceres…

Guías y documentos de consenso para dejar de fumar

Los estudios epidemiológicos actuales revelan que una parte significativa de los profesionales de la salud no muestran excesivo interés en combatir el tabaquismo. Cuesta entender cómo un problema de salud tan letal como el consumo de tabaco no sea objeto de una profunda atención por parte de los proveedores de salud, mediante intervenciones clínicas adecuadas en sus consultas.

Por otra parte, la existencia de tratamientos efectivos fácilmente disponibles hace que esta conducta profesional sea difícil de justificar.

Estas rotundas afirmaciones se basan en los estudios efectuados por Fiore y colegas, pertenecientes al Servicio de Salud Público de EEUU (A US Public health Service), a propósito de la publicación en 2008 de la prestigiosa guía americana de  ”Tratamiento del consumo y dependencia tabáquica”, que posteriormente fue traducida al castellano y  publicada en 2010 por la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR). Actualmente se la considera una guía de referencia internacional para combatir este grave problema.

Basándonos en datos del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT), el 70% de los fumadores refieren que desean dejar de fumar, siendo un 27,4% los que lo han intentado en el último año. Sin embargo, anualmente, sólo consiguen dejar el hábito tabáquico entre un 3% y un 5% de los que lo intentan sin apoyo de los profesionales de salud.

Desde una perspectiva de ética profesional, todos los profesionales sanitarios debemos de implicarnos en ayudar a dejar de fumar a nuestros pacientes fumadores, para lo que se requiere un mínimo de entrenamiento, tiempo y recursos.

El Documento de Consenso para la Atención Clínica al Tabaquismo en España, elaborado  por el CNPT, sigue fielmente las directrices de la guía americana de tratamiento de la dependencia tabáquica de Fiore y colegas (2008). La intervención mínima sobre tabaquismo que vamos a explicar en las siguientes líneas es un ejemplo importante de lo protocolizado en esta guía americana.

Intervención mínima en tabaquismo: estrategia de las cinco As

Dado que cada año más de un 70% de fumadores visita a su médico, y más de la mitad acuden a las consultas odontológicas, es fundamental que estos profesionales tengan la preparación suficiente para intervenir con todos sus pacientes fumadores.

Vamos a exponer muy sucintamente los cinco componentes básicos en esta intervención, las denominadas “cinco as”, a saber: averigüe, asesore, aprecie, ayude y arregle.

Es importante que el proveedor de salud averigüe si el paciente es fumador (estrategia A1); proceda a asesorar al paciente para que abandone su hábito, de forma firme, clara y personalizada (estrategia A2); y aprecie la motivación del paciente para intentar dejar el tabaco (estrategia A3). Estas tres estrategias se deben aplicar a todo paciente fumador, independiente de su voluntad para dejar el tabaquismo. Si el paciente está realmente motivado para efectuar un intento de abandono, el profesional sanitario debe ayudarle, ofreciéndole tratamiento farmacológico y consejo o tratamiento adicional para ayudar al paciente en el cese (estrategia  A 4). Finalmente, con estos pacientes motivados, se deben arreglar o programar contactos para el seguimiento, empezando en la primera semana después del día del cese (estrategia A 5).

Estas estrategias están diseñadas para intervenciones breves que requieren del profesional de la salud un tiempo no superior a tres minutos.

Estrategia A 4: ayudar al fumador con un plan para dejar de fumar

Vamos a analizar un poco más la estrategia A 4: ayudar al fumador con un plan para dejar de fumar. Para ello vamos a referir una serie de actividades que pueden servir al paciente dispuesto al abandono:

  1. Ayudar al paciente con un plan para dejar de fumar. Es bueno que el médico transmita una serie de consejos que el fumador pueda seguir fácilmente. Sirvan éstos como ejemplos:

Fije una fecha para el abandono. Es preferible que el día elegido sea uno de las dos semanas siguientes.

Hable a familiares, amigos y compañeros de trabajo sobre el abandono y pida comprensión y apoyo. Con este consejo pretendemos que el entorno más próximo al paciente no se oponga a su decisión y, por lo tanto, que deje de presionarle para seguir fumando, como así sucede desgraciadamente con los supuestos amigos y compañeros.

Anticiparse a las dificultades que puedan surgir durante el intento de cese, especialmente en las primeras semanas, cuando más intensamente suele manifestarse el síndrome de abstinencia nicotínica.

Elimine de su entorno todas las referencias al tabaco. Antes de la fecha de abandono, trate de evitar fumar en lugares donde pase mucho tiempo (p. ej., trabajo, casa y coche). Convierta su casa en un lugar libre de humos.

  1. El médico debe recomendar medicación autorizada, excepto cuando esté contraindicada o en poblaciones especiales, con datos científicos insuficientes, como por ejemplo: embarazadas, fumador leve o adolescente. En el momento actual de conocimiento hay tres grupos de medicamentos de primera línea, que aumentan el éxito de abandono y reducen los síntomas del síndrome de abstinencia: tratamiento sustitutivo con nicotina (parches, chicles, comprimidos…), bupropion y vareniclina (recientemente retirado del mercado).
  1. Dar consejos prácticos para resolver problemas y formar en habilidades:

 Abstinencia. Es crucial esforzarse para conseguir una abstinencia total. Ni siquiera una calada después de la fecha del cese.

  Experiencia previa de abandono. Es importante identificar qué ayudó y qué perjudicó en intentos previos de abandono. Es muy gratificante acordarse del éxito en el pasado.

Alcohol. Como el alcohol se asocia a las recaídas, es recomendable que la persona limite la ingesta alcohólica durante el cese.

Presencia de otros fumadores en la familia. Dado que el cese es mucho más complejo cuando el paciente ve fumar a sus familiares, es muy importante que el candidato a exfumador invite a sus familiares a que abandonen el tabaco simultáneamente con él o, en su defecto, que eviten fumar delante de él.

  1. 4.  Entregar materiales de autoayuda,incluyendo información sobre las líneas telefónicas de ayuda.
  • Folletos para dejar de fumar y evitar recaídas.
  • Recursos web.
  • Líneas telefónicas de ayuda.

Intervención con el fumador que no quiere dejar su hábito: entrevista motivacional

Según la guía americana los fumadores que no quieren dejar de fumar puede que sea porque carecen de información con respecto a los efectos nocivos del tabaquismo y de los beneficios del abandono; pueden tener temor o ansiedad sobre el cese; o pueden estar desmoralizados por recaídas previas.

Es muy factible que estos pacientes respondan a una intervención motivacional breve, que se basa en los principios de la entrevista motivacional (EM).

Los proveedores de salud que emplean la EM intentan explorar los conocimientos, creencias, ideas y valores sobre el consumo de tabaco, a fin de detectar cualquier ambivalencia sobre el mismo. Si lograran descubrirla se procederá con “la charla para el cambio” del paciente, fomentando ideas, razones y necesidades para el abandono. Posteriormente se intentará que el fumador adopte un “lenguaje de compromiso”, del tipo de pasar a la acción, como no fumar en casa. Los expertos en estas técnicas motivacionales han comprobado que pedir a los pacientes que utilicen sus propias palabras para comprometerse a cambiar es más efectivo que las advertencias, razones o argumentos de los profesionales, pues éstas tienden más a incrementar la resistencia del paciente al cambio que a mitigarla.

Los cuatro principios generales de la entrevista motivacional son: generar empatía, desarrollar la discrepancia, vencer la resistencia y apoyar la autoeficacia.

Mejora de la motivación para el abandono: las cinco erres “5R”

Las áreas de contenidos que se deben tratar en una EM se pueden resumir en las “ 5 R”: relevancia, riesgo, recompensa, resistencia y repetición.

Relevancia

1ª) Relevancia.  Se trata de estimular al paciente para que especifique por qué es importante o relevante el cese tabáquico para él. Puede ser por el riesgo de enfermar él o cualquier miembro de su familia, sobre todo los hijos pequeños. Otras veces, porque pretende liberarse de la esclavitud derivada de la dependencia.

Riesgo

2ª) Riesgo. El médico pedirá al paciente que identifique consecuencias negativas del consumo de tabaco.  En este momento el profesional sanitario puede indicar y resaltar las que sean más relevantes para el fumador. Además, es muy importante que insista en que fumar cigarrillos con bajo contenido en nicotina y alquitrán o el empleo de otras formas de tabaco (p.ej., tabaco sin humo, puros o pipas) en absoluto reducirá el riesgo. Vamos a referir algunos ejemplos de riesgo:

  • Riesgos agudos: dificultad respiratoria, exacerbación de asma, aumento del riesgo de infecciones respiratorias, dañino para la embarazada y producto de la concepción, impotencia e infertilidad.
  • Riesgos a largo plazo: infarto de miocardio y accidente cerebrovascular o ictus; cáncer de pulmón y otros tumores malignos (p. ej., laringe, cavidad oral, faringe, esófago, páncreas, estómago, riñón, vejiga, cuello uterino y leucemia mielocítica aguda); enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en la que se incluyen el enfisema y la bronquitis crónica obstructiva; osteoporosis, incapacidad crónica y necesidad de asistencia prolongada.
  • Riesgos ambientales: aumento del riesgo de cáncer de pulmón, cardiopatía isquémica (angina e infarto de miocardio) y EPOC en los cónyuges fumadores pasivos; aumento del riesgo de bajo peso al nacimiento; síndrome de muerte súbita del lactante, asma, otitis media e infecciones respiratorias en hijos de fumadores.

Recompensas

3ª) Recompensas. El profesional de la salud debe solicitar al paciente que indique los posibles beneficios del abandono. En todo caso deberá sugerir los que parezcan más relevantes para el paciente. Ejemplos de beneficios o recompensas:

  • Mejora la salud.
  • Mejora el sabor de los alimentos.
  • Aumenta el sentido del olfato, previamente reducido.
  • Ahorro de dinero.
  • Se siente más satisfecho consigo mismo.
  • Dará un buen ejemplo a sus hijos y se reducirán las probabilidades de que ellos sean fumadores.
  • Hijos más sanos.
  • Mejor rendimiento físico.
  • Mejora del aspecto, menos arrugas, menor envejecimiento de la piel y los dientes estarán más blancos.

Además de los mencionados, hay dos beneficios en los que yo insisto mucho: uno, que al año de dejar de fumar el riesgo de infarto agudo de miocardio se reduce a la mitad; dos, que si el paciente fumador aún no ha desarrollado EPOC, prácticamente nunca lo desarrollará en el futuro, tras abandonar definitivamente su hábito, pues el tabaquismo es la causa fundamental de esta enfermedad.

Resistencia

4ª) Resistencia.  El médico debe pedir al paciente que identifique barreras, impedimentos y dificultades para abandonar el tabaco. Además, debe proporcionar tratamiento (asesoramiento para la resolución de problemas y tratamiento farmacológico) para superar los obstáculos. Las barreras más frecuentes pueden incluir:

  • Síndrome de abstinencia.
  • Miedo al fracaso.
  • Aumento de peso.
  • Falta de apoyo.
  • Depresión.
  • Placer de fumar.
  • Estar rodeado por otros fumadores.
  • Desconocimiento de la efectividad del tratamiento farmacológico.

Repetición

5ª) Repetición. Se repetirá esta intervención motivacional a cada paciente fumador que acuda a la consulta manifestando que no quiere dejar su hábito tabáquico. A los fumadores que han tenido fracasos en intentos previos se les debería señalar que la mayoría de los exfumadores efectuaron varios intentos previos antes de conseguir la abstinencia definitiva.

Sin ánimo de exagerar ni de ser pretencioso ni vanidoso diré que las técnicas que se describen en esta guía las venimos empleando bastantes médicos en España con resultados muy dignos, incluso desde bastante antes de que los americanos las protocolizaran y publicaran en el 2008.

Experiencia personal

En fin, quisiera dar testimonio de mi experiencia personal como neumólogo interesado en el abordaje clínico-terapéutico del tabaquismo. Desde hace muchos años dedico una parte relevante del tiempo de mi consulta a ayudar a mis pacientes a dejar de fumar.

Reconozco que me produce mucho gozo y alegría cuando consigo que un paciente deje definitivamente de fumar, pues soy muy consciente que desde ese momento va a mejorar tanto su calidad de vida como su esperanza de vida en buena salud. Han sido muchos los pacientes que afortunadamente han dejado de fumar merced a esta labor.

Sin embargo, también reconozco que me apena en exceso cuando no consigo convencer a un paciente para que abandone su pernicioso hábito tabáquico, especialmente cuando enferma y fallece por alguna de las enfermedades provocadas por el tabaco. Por ello, siempre he procurado ser muy insistente y constante en esta labor de educación para la salud, cuidando y mimando el seguimiento y la evolución del paciente, por todas las vías posibles (presenciales, telemáticas).

De esta suerte, se incrementan las probabilidades de conseguir el objetivo propuesto: que el fumador deje de fumar, su mejor inversión en salud.

Apuntes finales

Se antoja crucial que todas las personas fumadoras puedan beneficiarse de estrategias efectivas y seguras para dejar su hábito, para lo cual los proveedores de salud debemos implicarnos mucho más en la lucha contra esta lacra. No debemos dejar a los fumadores en manos de personas sin escrúpulos, que sin ningún tipo de preparación científica se aventuran a establecer tratamientos inefectivos e inseguros.

También considero fundamental que la Administración Sanitaria no deje de financiar el tratamiento de los medicamentos que han resultado seguros y efectivos para el abandono tabáquico.

El ahorro o beneficio que comporta la reducción de la prevalencia de tabaquismo es de tal calibre que compensa con creces el gasto derivado de subvencionar los tratamientos médicos empleados con este fin.

Tengo la esperanza de que en los próximos años podamos reducir notablemente la proporción de prevalencia de tabaquismo y, por ende, la tasa de incidencia de las enfermedades causadas por este auténtico enemigo y asesino público.

 

Dr. Félix Martín Santos

Bibliografía

1. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

https://www.ahrq.gov/prevention/guidelines/tobacco/index.html

2. Guía de tratamiento del tabaquismo. Barcelona: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica; 2010. ISBN-13: 978-84-937553-1-7

https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/tobacco/clinicians/update/treating_tobacco_use08_sp.pdf

3. Documento de consenso para la atención clínica al tabaquismo en España. Francisco Camarelles Guillem, Regina Dalmau González-Gallarza, Lourdes Clemente Jiménez, José Luis Díaz-Maroto Muñoz, Adelaida Lozano Polo, María Cristina Pinet Ogué, grupo colaborador Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT).

https://cnpt.es/assets/docs/noticias/80.pdf

4. SEPAR. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. https://www.separ.es/

 

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