ASMA BRONQUIAL: DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN CLÍNICO-FUNCIONAL

mujer embarazada haciendo espirometría con prueba broncodilatadora.

El asma bien controlada durante la gestación no comporta ningún riesgo para la madre ni para su hijo.

 

Introducción

El asma es una enfermedad respiratoria crónica cuyo diagnóstico precoz, mediante la realización de espirometrías demostrativas de una obstrucción bronquial variable y reversible, y un tratamiento y seguimiento adecuados resultan cruciales para conseguir un buen control de la misma. De esta suerte, un paciente con asma bien controlada disfrutará de una excelente calidad de vida, que le permitirá la práctica regular de actividad física moderada a vigorosa, un estilo de vida muy saludable y recomendable.

Concepto de asma

Según la Guía Española de manejo del Asma (GEMA ),1 la heterogeneidad del asma hace difícil definirla, con diversos fenotipos, por lo que se tiende a describir sus características clínicas y fisiopatológicas, como sigue: “El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en cuyo desarrollo participan diversas células y marcadores inflamatorios, responsable de la sintomatología y de un hecho funcional identificativo: obstrucción variable y absolutamente reversible del flujo aéreo, aunque, a veces, sea parcialmente reversible”.

Los síntomas característicos que sufre un paciente con asma no controlada son episodios de tos seca, recurrente, respiración sibilante, opresión torácica y disnea, que suelen acentuarse por la noche y desencadenarse tras la inhalación de irritantes vía aérea (humos de tabaco, de frituras, contaminantes atmosféricos, pinturas, sprays, entre otros) y tras el ejercicio físico, por provocar constricción o estrechez bronquial.

Esta respuesta bronquial exagerada, clínica y funcional (broncoconstricción) a la inhalación de los citados irritantes de la vía aérea y al esfuerzo físico, sugestiva de hiperreactividad bronquial (HRB), es otra característica constante en el asma.

La citada HRB puede detectarse en el laboratorio de exploración funcional respiratoria haciendo inhalar al paciente ciertos compuestos químicos (metacolina, histamina), que a pequeñas dosis, bien toleradas por las personas que no sufren esta enfermedad, pueden reducir significativamente los flujos respiratorios (disminución de un 20% o más del FEV1) de los pacientes con asma, antes de que manifiesten síntomas.

Detectada de esta forma resulta muy sensible, pero escasamente específica, pues este test (HRB con histamina/metacolina) también puede ser positivo en otras enfermedades: rinitis, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), bronquiectasias, Mucoviscidosis o Fibrosis quística e insuficiencia cardiaca.2

Importancia del asma

En cualquier estudio de necesidades debería seleccionarse al asma como una enfermedad prioritaria, merecedora de adecuados programas de salud que tiendan a reducir su incidencia y, en su defecto, una vez que ha surgido, que tiendan a establecer un buen control de la misma, que permita al paciente gozar tanto de una buena calidad de vida cuanto de una alta esperanza de vida en buena salud.

Pero ¿por qué es tan importante? Pues porque es muy prevalente y, si no se controla adecuadamente, puede deteriorar sensiblemente la calidad de vida y resultar excesivamente costosa.

El asma fue la enfermedad respiratoria crónica más prevalente en el mundo, durante el año 2015, con el doble de casos que la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), aunque el número de muertes por esta última fue ocho veces mayor que las del asma. Además, el 1,1% de los años de vida ajustados por discapacidad (DALY) se debieron al asma, también inferior a los debidos a la EPOC (2,6%), según un riguroso estudio epidemiológico internacional (Global Burden of Diseases , Injuries and Risk Factors), publicado en agosto del 2017 en The Lancet. 3

En España, según el Estudio Europeo de Salud Respiratoria, la prevalencia del asma oscila desde un 1% en Huelva hasta el 4,7% en Albacete.4,5 Aunque la creciente contaminación atmosférica tiende a incrementar su frecuencia.

Sin embargo, en niños la prevalencia media de asma en España es del 10%, similar a la de la Unión Europea, mayor en zonas costeras. 6,7

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de asma pueden empezar a operar cuando el niño está en el claustro materno, como el tabaquismo pasivo, también patente en muchos niños por ser sus padres fumadores activos. ¡Ojo! que el tabaquismo pasivo en la infancia ya ha sido considerado como el más importante factor de riesgo modificable de asma infantil.8,9

La prematuridad también resulta ser un factor de riesgo de asma y de EPOC.

Otros factores de riesgo de reconocida importancia son la atopia o alergia (neumoalergenos ambientales y laborales), la obesidad, la presencia previa de rinitis o rinosinusitis crónicas, así como las infecciones respiratorias (sinusitis agudas con bronquitis descendentes) y el citado tabaquismo.

¿Cómo se diagnostica el asma en un paciente con signos sugestivos de la misma?

Mediante la realización de pruebas funcionales, usualmente la espirometría, que aporten datos objetivos e inequívocos.

En realidad, cuando efectuamos una espirometría a un paciente con síntomas compatibles con asma pueden suceder dos hechos: uno, que se objetive una obstrucción bronquial; el otro, que los valores obtenidos estén dentro de la más absoluta normalidad.

Pero ¿cuándo decimos que un paciente tiene una obstrucción bronquial?

Pues cuando después de expulsar rápida y completamente todo el aire acumulado tras una inspiración máxima, observemos que el cociente entre el valor correspondiente al volumen de aire expulsado en el primer segundo de esta espiración forzada (VEMS o FEV1) y el correspondiente al volumen total de aire movilizado y espirado (capacidad vital forzada o FVC) es inferior al 70% (FEV1 / FVC <70%).

diagnóstico de asma con espirometría
ASMA. Prueba broncodilatadora positiva: a los 15 minutos de inhalar tres dosis de un broncodilatador (terbutalina) se observa un incremento significativo del FEV1 con respecto al valor previo: 820 ml (30%), con reversibilidad absoluta de la obstrucción bronquial (obstrucción variable y reversible), propio del ASMA

Prueba broncodilatadora

Tanto con obstrucción presente como sin ella, es preciso efectuar, a continuación, una prueba broncodilatadora, esto es, repetir la espirometría 15 minutos después de hacerle inhalar un broncodilatador de rescate o de acción inmediata (por ejemplo 400 mcg de salbutamol).

De esta forma, en el primer caso, se pueden dar dos situaciones: una, que se normalice la función, desapareciendo la insuficiencia ventilatoria obstructiva por aumentar significativamente el FEV1 ( ≥200 ml y ≥ un 12%) con respecto al valor previo, demostrando, así, que la obstrucción es absolutamente reversible, lo que nos faculta para efectuar el diagnóstico de asma; la otra, que persista la obstrucción (prueba broncodilatadora negativa), lo que motiva volver a repetir la espirometría, tras tomar una tanda de corticoides orales (40 mg de prednisona o equivalente, durante una o dos semanas).

Si la respuesta es buena, con normalización de la función, también podremos establecer el diagnóstico de asma.

En el segundo caso, con clínica sugestiva de asma pero función normal, caben dos posibilidades: una, que la prueba broncodilatadora también sea positiva, lo que permitiría establecer igualmente el diagnóstico de asma; la otra, que sea negativa, por no observar un aumento significativo del FEV 1 (en los niños basta que igualen o superen al 12% del valor previo, aunque no sobrepase los 200 ml de incremento), lo que obligaría a efectuar otras pruebas (prueba de HRB con histamina o metacolina, medición de óxido nítrico en aire exhalado, variabilidad obstrucción bronquial midiendo el flujo espiratorio máximo (FEM), quizá repetir la espirometría tras dos semanas de corticoide oral…).

Tal diagnóstico se confirmaría plenamente en caso de que el paciente respondiera plenamente a un tratamiento de fondo correcto, a base de corticoides inhalados (dosis ajustadas al grado de severidad de la enfermedad), con cese de las exacerbaciones y desaparición de la clínica diurna y nocturna, con buena tolerancia a esfuerzos físicos y función pulmonar normal.

¿Cómo se valora la severidad del asma antes de establecer el tratamiento de control?

Pues efectuándole una serie de preguntas y, luego, efectuando una espirometría.

Con el interrogatorio nos enteraríamos de si el paciente tiene o no síntomas diurnos o nocturnos, si necesita medicación de alivio (broncodilatadores de rescate o de acción inmediata), si se encuentra o no físicamente limitado, si ha sufrido exacerbaciones y si la función es normal o revela una obstrucción bronquial (espirometría).

Según las respuestas obtenidas podríamos graduar el asma en intermitente o en persistente ligero, moderado o severo, como podemos ver en la tabla anexa.1

  INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE SEVERA
Síntomas diurnos No (2 veces o menos a la semana) Más de 2 veces a la semana Síntomas diariamente Síntomas continuos (varias veces diarias)
Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico) No (2 veces o menos a la semana) Más de 2 veces semanales, pero no diariamente Todos los días Varias veces al día
Síntomas nocturnos No más de 2 veces al mes Más de 2 veces al mes Más de una vez a la semana Frecuentes
Limitación de la actividad Ninguna Algo Bastante Mucha
Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico > 80% > 80% > 60% – <80% <60%
Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al año Dos o más al año Dos o más anuales

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2022),10 el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

  Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes) Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana) Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)
Síntomas diurnos Ninguno (≤2 veces a la semana) >2 veces a la semana  
Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico) Ninguna (≤2 veces a la semana) >2 veces a la semana  
Síntomas nocturnos/despertares Ninguno Cualquiera  
Limitación de la actividad Ninguna Cualquiera  
Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 
Exacerbaciones Ninguna ≥1 al año ≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico.

Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

– Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

– Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

– Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

– Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

– Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

– Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

– Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

En fin, las estrategias de prevención secundaria del asma, basadas en el diagnóstico precoz y tratamiento efectivo y buen seguimiento evolutivo, se antojan cruciales para conseguir un buen control de la misma y, por ende, una normalización de la función respiratoria, cese de los síntomas y crisis, aumento de la calidad de vida y de la esperanza de vida en buena salud.

En el siguiente artículo veremos cómo la práctica regular de actividad física exhibe un efecto protector de asma, complementario al tratamiento farmacológico, y probablemente un efecto preventivo (prevención primaria).

 Dr.Félix Martin Santos

 

Bibliografía:

  1. GEMA 5.0. Guía Española de Manejo del Asma.
  2. Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young college students. J Allergy Clin Immunol. 1992; 89: 23-30.
  3. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir Med. 2017; 5(9): 691-706
  4. Grupo Español del Estudio Europeo en Asma. Estudio europeo del asma Prevalencia de hiperreactividad bronquial y asma en jóvenes en 5 regiones de España. Med Clin (Barc). 1996; 106: 761-7.
  5. Urrutia I, Aguirre U, Sunyer J, Plana E, Muniozguren M, Martínez J, et al. Cambios en la prevalencia del asma en la población española del Estudio de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS-II). Arch Bronconeumol. 2007; 43: 425-30.
  6. Carvajal-Urueña I, García-Marcos L, Busquets-Monge R, Morales Suárez-Varela M, García de Andoin N, Batlles-Garrido J, et al. Variaciones geográficas en la prevalencia de síntomas de asma en los niños y adolescentes españoles.International Study oz Asthma and Allergies in Chilhood (ISAAC) fase III España. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 659-66.
  7. García-Marcos L, Blanco A, García G, Guillén-Grima F, González C, Carvajal I, et al. Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in Spain. Allergy. 2004; 59: 1301-7. 8. Pereira A, Sánchez JL, Maldonado JA.
  8. Parental smoking habits and prevalence trends of childhood asthma: four surveys during 1998-2013. Sotirios Fouzas, Panagiotis Lambropoulus, Styliani Malliori, Olga Lagiou, Kostas Priftis, Michael Anthracopoulos. European Respiratory Journal 2017 50: PA 1858.
  9. Incidence and risk factors for asthma from childhood to Young adulthood. Linnea Hedman, Helena Backman, Caroline Stridsman, Martin Andersson, Eva Rönmark. European Respiratory Journal 2018 52: PA 1147.
  10. Global Initiative for Asthma (GINA 2022).

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